國家醫保局部署2026年基金監管 科技賦能與全鏈條治理成關鍵

原標題：國家醫保局部署2026年基金監管 科技賦能與全鏈條治理成關鍵

2月2日，國家醫保局正式發布《關于做好2026年醫療保障基金監管工作的通知》，對新一年醫保基金監管工作作出全面部署。通知明確，將延續高壓監管態勢，并著力推動監管手段向智能化、精準化、常態化發展，其中人工智能(AI)技術應用、藥品追溯碼全鏈條監管等成為突出亮點，相關領域投入與建設有望加速。

根據通知，2026年監管工作將圍繞多項核心任務展開。在持續鞏固專項整治成果的基礎上，飛行檢查將實現全面擴面提質，通過國家、省、市三級聯動與多種檢查形式結合，覆蓋所有省份、各類醫藥機構、參保主體及險種，重點聚焦風險高、問題線索集中的地區、機構及骨科、腫瘤等重點領域。

科技手段將成為提升監管效能的關鍵引擎。通知強調將創新探索人工智能等前沿技術的應用場景，包括開發適配DRG/DIP支付的智能監管模型以破解新支付方式下的違規難題，利用“人工智能+影像識別”精準發現虛假檢查、耗材異常，以及通過病例智能判讀挖掘過度診療線索。國家醫保局將鼓勵地方試點，成熟經驗證后擬向全國推廣，此舉預計將為相關醫療大數據與人工智能技術企業開啟新的市場空間。

針對倒賣醫保回流藥等頑疾，監管將依托藥品追溯碼深化全鏈條治理。通過與公安、藥監等部門協同，實施穿透式打擊，并將監管范圍延伸至自費藥與非定點機構，旨在構建全覆蓋的監管閉環，進一步凈化藥品流通秩序。

同時，智能監管體系將貫穿事前、事中、事后全流程。通知明確要加快建設“三道防線”，力爭在2026年底前使定點醫藥機構事前提醒系統接入率達到70%以上，并通過動態發布監管規則知識庫，賦能醫療機構進行前端風險攔截，促進其內部管理系統與醫保平臺的深度融合。

在長效機制建設方面，《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》有望加快出臺，執法將更趨規范。定點機構信用管理試點、醫保支付資格記分全國聯網等舉措，旨在建立激勵約束并重的信用評價體系。宣傳教育將注重“精準滴灌”，依據不同主體與違規類型進行針對性警示與教育。

此外，基金監管的法治化、專業化與廉潔化建設也將同步強化，包括規范執法程序、加強隊伍能力培訓及嚴格紀律作風要求。（張雪）

(上海證券報)