國家醫(yī)保局部署2026年基金監(jiān)管工作 將開展專項(xiàng)整治與全面飛檢

國家醫(yī)療保障局近日印發(fā)通知，對(duì)2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作作出全面部署。通知要求持續(xù)加大監(jiān)管力度，鞏固高壓態(tài)勢，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金安全底線，并明確了九項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)。

一、

持續(xù)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治

國家醫(yī)保局將會(huì)同相關(guān)部門，在鞏固2025年工作基礎(chǔ)上，繼續(xù)開展專項(xiàng)整治，針對(duì)欺詐騙保問題，堅(jiān)定不移“減存量、遏增量”。各級(jí)醫(yī)保部門需堅(jiān)持“一把手”負(fù)總責(zé)，緊盯群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，強(qiáng)化源頭治理，完善長效機(jī)制。

二、

全面推動(dòng)飛行檢查擴(kuò)面提質(zhì)

2026年將統(tǒng)籌國家、省級(jí)、市級(jí)交叉互查，實(shí)現(xiàn)飛行檢查覆蓋全國所有省份、各相關(guān)主體及各險(xiǎn)種。年度飛檢將聚焦基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)高、問題線索集中的統(tǒng)籌地區(qū)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，以及骨科、腫瘤等重點(diǎn)領(lǐng)域。專項(xiàng)飛檢聚焦社會(huì)關(guān)注焦點(diǎn)問題，“點(diǎn)穴式”飛檢則針對(duì)異常線索開展短平快檢查。

三、

拓展深化藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用

繼續(xù)開展應(yīng)用藥品追溯碼打擊違法違規(guī)問題專項(xiàng)行動(dòng)，精準(zhǔn)打擊倒賣回流藥、串換藥品等行為。深化與公安、藥監(jiān)等部門聯(lián)查聯(lián)辦，進(jìn)行全鏈條打擊，并向自費(fèi)和非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸監(jiān)管，形成閉環(huán)。

四、

創(chuàng)新探索人工智能等前沿技術(shù)和新場景監(jiān)管應(yīng)用

加大大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型研發(fā)，創(chuàng)新拓展“人工智能+醫(yī)保監(jiān)管”應(yīng)用場景。包括探索與DRG/DIP支付方式相適配的病種監(jiān)管模型、基于醫(yī)保影像云的“人工智能+影像識(shí)別”、基于病例判讀的過度診療監(jiān)管等。國家醫(yī)保局將加強(qiáng)指導(dǎo)，推廣成熟監(jiān)管模型。

五、

全面加強(qiáng)線索核查和問題處置整改

各級(jí)醫(yī)保部門需按時(shí)核查并反饋國家下發(fā)的各類線索，嚴(yán)格違法違規(guī)問題后續(xù)處置。對(duì)欺詐騙保機(jī)構(gòu)堅(jiān)決解除或中止醫(yī)保協(xié)議，并加大案件曝光與聯(lián)合懲戒力度。國家醫(yī)保局將適時(shí)開展抽查復(fù)核與“回頭看”。

六、

持續(xù)完善事前事中事后全流程智能監(jiān)管體系

統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管“三道防線”建設(shè)。推動(dòng)監(jiān)管關(guān)口前移，力爭2026年底前定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)事前提醒系統(tǒng)接入率達(dá)70%以上。國家醫(yī)保局將動(dòng)態(tài)發(fā)布規(guī)則庫，支撐事前提醒工作。

七、

不斷健全監(jiān)管長效制度機(jī)制

加快出臺(tái)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，研究制定加強(qiáng)個(gè)人賬戶使用監(jiān)管、長護(hù)險(xiǎn)基金監(jiān)管等政策。全面落實(shí)醫(yī)保支付資格管理制度，探索激勵(lì)約束并重的信用管理機(jī)制。

八、

積極推進(jìn)精準(zhǔn)滴灌的宣傳教育引導(dǎo)

研究制定加強(qiáng)宣教工作的指導(dǎo)意見，建立常態(tài)化機(jī)制。繼續(xù)組織好集中宣傳月活動(dòng)，堅(jiān)持正反結(jié)合開展案例宣傳與警示教育，并針對(duì)不同主體、違規(guī)行為分類制作教育素材，精準(zhǔn)開展培訓(xùn)。

九、

著力強(qiáng)化基金監(jiān)管法治化規(guī)范化專業(yè)化廉潔化建設(shè)

堅(jiān)持依法行政，規(guī)范執(zhí)法程序。全面推進(jìn)國家醫(yī)保信息平臺(tái)基金監(jiān)管相關(guān)模塊應(yīng)用，規(guī)范檢查流程。加強(qiáng)監(jiān)管人員能力培養(yǎng)與紀(jì)律作風(fēng)建設(shè)，堅(jiān)決落實(shí)飛行檢查“十不準(zhǔn)”。

原文：

來源 | 國家醫(yī)保局、同花順財(cái)經(jīng)

編輯 | 符媚茹 徐冰冰 陳嘉蕾

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