無防護措施，違規清洗危險貨物運輸罐車！盲目施救致事故擴大

（來源：中國應急管理）

轉自：中國應急管理

2月10日，遼寧省遼陽市應急管理局公布一起較大中毒和窒息事故的調查報告，事故造成3人死亡，遼寧省安全生產委員會對該起事故查處實行掛牌督辦。

2024年8月12日6時10分許，遼陽縣興隆鎮趙艷便民洗車場的工作人員，在對遼陽鴻宇危險品貨物運輸有限公司所屬危險貨物運輸罐車清洗過程中，發生一起較大中毒和窒息事故，事故造成3人死亡，直接經濟損失約360萬元。

經事故調查組調查認定，遼陽縣興隆鎮趙艷便民洗車場“8·12”較大中毒和窒息事故，是一起因違規清洗危險貨物運輸罐車而導致的生產安全責任事故。

事故發生經過：

8月12日5時44分，馮某駕駛危險貨物運輸罐車到達遼陽縣興隆鎮趙艷便民洗車場。停車后，赫某江詢問運輸的介質，馮某與秦某良答是硫氫化鈉。

6時03分，赫某江在未佩戴防護用品情況下，持水槍到罐頂將人孔打開，并進入罐體內進行清洗。6時08分趙某艷上到罐頂，在人孔處發現赫某江倒在罐體內，遂站在罐頂上讓其長女喊人救援，之后趙某艷進入罐體內施救。6時09分，馮某得知出事后，返回車輛主駕駛位取防毒面罩并爬上罐頂。

6時20分許，120急救車到達現場，6時31分許，遼陽縣消防救援大隊到達現場并開展警戒偵察，經對現場偵察及安全評估后，組成救援組全力開展救援工作，經施救，將馮某、赫某江、趙某艷3人陸續救出并移交醫護人員。3人被相繼救出后，由120急救車緊急送往遼陽縣中心醫院進行搶救，經搶救無效宣布死亡。

事故現場

事故直接原因：

經調查，此次事故直接原因為遼陽鴻宇公司駕駛員馮某在駕駛危險貨物運輸罐車時，先后裝載順丁烯二酸酐和硫氫化鈉水溶液兩種不同介質，在此期間未經清洗作業，違規前往不具備清洗危險貨物運輸罐車條件的洗車場進行清洗。

洗車場作業人員赫某江在不具備安全生產條件下清洗危險貨物運輸罐車罐體，在未采取有效防護措施的情況下進入硫化氫聚集的罐體中，直接接觸高濃度硫化氫導致發生中毒和窒息事故。

洗車場負責人趙某艷和遼陽鴻宇公司駕駛員馮某在事故發生后盲目施救，造成事故擴大。

事故現場車輛罐體頂部

事故間接原因：

1.遼陽鴻宇公司落實企業安全生產主體責任不到位

一是未嚴格執行《道路危險貨物運輸管理規定》第二十五條以及遼陽鴻宇公司所制定的《危險貨物運輸專用車輛技術管理制度》中的有關要求。

二是安全教育培訓不到位，由司機馮某自行選擇清洗危險貨物運輸罐車罐體的場所，押運員秦某良不清楚對罐體清洗相關要求，對員工避險及應急處置的教育培訓不到位，導致員工安全意識不足，防護能力不強，應急處置不當。

三是風險辨識和管控重視程度不足，對危險貨物運輸罐車罐體清洗作業期間出現的危險因素辨識不到位，未制定針對性的防范措施。

2.遼陽縣趙艷洗車場不具備清洗危險貨物運輸罐車罐體的安全生產條件

遼陽縣趙艷洗車場安全生產主體責任缺失，在未采取相應防護措施情況下，擅自違規對危險貨物運輸罐車罐體進行清洗作業，對有限空間作業存在風險辨識嚴重不足，不具備應急處置能力。

事故中洗車場清洗現場

處理建議：

1.王某，女，遼陽鴻宇公司法定代表人、主要負責人，落實本單位安全生產工作、安全生產教育培訓、隱患排查治理不到位，作為涉事司機和車輛的直接管理者，未及時發現并制止馮某駕駛危險貨物運輸罐車先后裝載順丁烯二酸酐和硫氫化鈉水溶液兩種不同介質，期間未經清洗，在完成硫氫化鈉水溶液運輸任務后違規前往不具備清洗危險貨物運輸罐車條件的洗車場進行清洗的行為，違反相關規定，對事故發生負有責任，建議對其進行行政處罰；建議遼陽市公安局追究其刑事責任。

2.張某，女，遼陽鴻宇公司安全管理人員。對本單位安全生產教育培訓組織不力，未及時排查出生產安全事故隱患，違反相關規定，對事故發生負有責任，建議由遼陽市交通運輸局對其與安全生產有關的資格進行調查處理，并由遼陽市應急管理局對其進行行政處罰。

3.秦某良，男，事故車輛押運員，對押運員所負職責和危險貨物運輸罐車及罐體清洗要求不知悉，履行押運員職責不到位，建議由遼陽市交通運輸局調查處理。

4.遼陽鴻宇公司。安全生產管理不到位，風險隱患排查不全面，對從業人員安全生產教育培訓不到位，違反相關規定，對事故發生負有責任。建議由遼陽市應急管理局給予其行政處罰。