短短3個月，患者甲功“大變臉”！幕后推手竟是TA

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PD-1抑制劑“雙刃劍”

撰文：丁聰聰 史歡歡

本文來源于微信公眾號：檢驗醫學網（ID：labmedcn）

前言

日前，本實驗室遇到這樣一個病例，化驗單顯示四項關鍵指標均超出正常參考范圍上限，提示存在甲狀腺功能亢進。

2025年10月甲功報告單

但翻閱該患者的既往檢查，我們發現了一個矛盾點：三個月前初次就診時，他的甲狀腺功能全套檢查完全正常，且患者無甲亢、甲減病史，也沒有心慌、多汗、體重驟降等典型甲亢癥狀。是什么讓甲狀腺在短短數月內出現異常？

2025年7月甲功報告單

案例經過

患者男，51歲，因“發現肝占位3月余”前來就診。3月余前，患者因右側鎖骨不適行CT檢查發現肝臟占位性病變，進一步檢查診斷為肝惡性腫瘤，于2025年6月6日行TACE（肝動脈栓塞化療手術），患者后續來我院治療，門診以“肝癌介入術后”收入住院病區。目前，患者精神好，體力正常，食欲正常，睡眠正常，體重未見明顯下降，大便正常，排尿正常。

以下是該患者部分實驗室檢查結果：

血常規報告單

生化報告單

凝血系列檢查報告單

腫瘤標志物報告單

2025年10月甲功報告單

甲功化驗單顯示四項關鍵指標均超出正常參考范圍上限，提示存在甲狀腺功能亢進。但是與之前的檢測結果大相徑庭，這究竟是什么原因造成的呢。

案例分析

首先，我們檢查了儀器的性能、試劑的效期以及回顧了當天的操作流程，在確認這些都沒有問題的情況下進行復查，復查后指標仍偏高，排除了檢驗誤差。

那么，懷疑患者是不是有Graves病等原發性甲亢性疾病呢？查閱病史也沒有發現這種疾病。此外，我們加做了甲狀腺自身抗體試驗，檢測結果陰性，更加排除了這種可能。

甲狀腺自身抗體檢查

查閱用藥情況，也排除了含碘藥物、甲狀腺炎等常見誘因。但是，在查閱用藥史時我們發現患者已接受替雷利珠單抗治療3個周期。

部分病史摘要

該患者使用的替雷利珠隸屬于PD-1抑制劑類藥物，是免疫檢查點抑制劑。PD-1抑制劑通過阻斷這一通路，增強T細胞對腫瘤的殺傷作用，但同時也可能打破甲狀腺組織的免疫耐受，導致自身反應性T細胞活化，攻擊甲狀腺濾泡細胞或抗原提呈細胞，引發甲狀腺自身免疫性炎癥，最終導致甲狀腺功能異常。這也就解釋了為什么患者甲功結果前后相差這么多。

機制解析

PD-1抑制劑為何會“誤傷”甲狀腺？

替雷利珠單抗的作用機制是解除腫瘤細胞對免疫系統的“偽裝”，讓T細胞重新激活并攻擊腫瘤。但這種“免疫喚醒”有時會失控，導致T細胞錯誤攻擊正常組織器官，引發自身免疫性損傷，這就是免疫相關不良反應的核心原理。 在甲狀腺領域，這種損傷常表現為：

• 破壞性甲狀腺炎

這是PD-1抑制劑相關甲亢的最常見原因，免疫細胞攻擊甲狀腺濾泡，導致儲存的甲狀腺激素大量釋放到血液中，引發一過性甲亢，部分患者后續可能轉為甲減。

• 發生率特點

單藥使用時，甲亢發生率約2%-5%，尤其在治療前3個月的高發期（中位發病時間18-123天）。

• 癥狀隱匿性

多數患者的甲亢癥狀輕微或不典型，僅表現為疲勞、體重輕微下降，容易被腫瘤本身癥狀掩蓋，僅通過化驗發現異常。

該患者的情況正符合這一病理過程：治療前甲功正常，治療中出現無癥狀性甲功升高，無原發性甲亢證據，完全契合替雷利珠單抗相關免疫性甲亢的臨床特征。

病例總結

根據《免疫檢查點抑制劑相關的毒性管理指南》及替雷利珠單抗藥品說明書，我們配合臨床團隊制定了個體化方案 ：

分級評估：患者無明顯甲亢癥狀，屬于1級不良反應，無需暫停PD-1治療；對癥干預：給予β受體阻滯劑控制心率，避免甲狀腺激素過量引發的心血管風險；動態監測：每2周復查甲狀腺功能及自身抗體，密切關注指標變化，警惕向甲減轉化；患者教育：告知患者可能出現的甲亢癥狀（如心慌、多汗、手抖），出現不適及時就醫，避免自行停藥。

經過2個月的干預，該患者的FT3、FT4指標逐漸回落至正常范圍，腫瘤治療也未受影響，目前仍在規律接受替雷利珠單抗治療，甲狀腺功能基本穩定。

2025年12月甲功報告

這一病例給我們醫務工作者和腫瘤患者都帶來了重要警示：

• 篩查前置

使用替雷利珠單抗等PD-1抑制劑前，務必完成甲狀腺功能+自身抗體基線檢查，為后續對比提供依據。

• 監測貫穿全程

治療期間每4-6周復查甲功，即使無癥狀也需堅持，部分患者的甲狀腺異常可能在停藥后才出現。

• 及時識別信號

若出現心慌、怕熱、多汗、體重驟降、乏力、畏寒等癥狀，需立即排查甲狀腺功能。

• 規范處理

免疫相關不良反應并非“停藥信號”，多數可通過對癥治療或短期激素干預控制，切忌自行停藥影響腫瘤治療，需由醫生根據分級制定方案。

結語

PD-1抑制劑的出現為腫瘤患者帶來了生存希望，但免疫治療的“雙刃劍”特性也要求我們更加重視不良反應的早期識別與管理。甲狀腺功能異常作為最常見的免疫相關內分泌不良反應，雖多為輕度且可逆，但需通過“治療前篩查-治療中監測-個體化處理”的全流程管理，才能在保障療效的同時，最大限度降低安全風險。

對于正在接受PD-1/PD-L1抑制劑治療的患者：請務必重視定期復查，相信醫生的專業判斷，切勿因擔心不良反應而放棄有效治療。

這個病例讓我們深深感受到，檢驗工作并不是簡單的“出一份報告”，更像是一場與疾病的“捉迷藏”，在數據中找疑點，在異常中尋真相。這也更加體現出我們檢驗人從“數據提供者”到“診斷賦能者”的轉變：在這個病例中，檢驗不只是提供“FT3 11.80pmol/L、FT4 41.30pmol/L”等數據，更是通過解讀數據、提出建議，直接推動診斷進程。未來檢驗的核心價值，就是在于讓這一串“冰冷的數字”變成“有溫度的診斷線索”，才能更好地輔助臨床和服務患者。

參考文獻：

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責任編輯丨蕾蕾

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