女子購買泰康在線“慢病百萬醫(yī)療險(xiǎn)”，理賠遭拒后保單莫名消失；保險(xiǎn)公司存在哪些問題？律師說法

近日，廣東東莞的石女士向華商報(bào)大風(fēng)新聞反映，其在“泰康在線”直播間購買的“泰放心慢病人群百萬醫(yī)療險(xiǎn)”后，住院產(chǎn)生的四千余元費(fèi)用申請理賠遭拒，更令其不解的是，理賠溝通期間，其泰康A(chǔ)pp內(nèi)的保單竟莫名消失。

究竟如何？華商報(bào)大風(fēng)新聞記者進(jìn)行了核實(shí)了解。

直播間宣稱“慢病可投”

女子50余元拍下后又被推更適合的醫(yī)療險(xiǎn)

石女士今年52歲，家住廣東東莞。

2025年5月15日，石女士在網(wǎng)上一直播間看到一款宣稱“慢性病人群、帶病都能投保”的保險(xiǎn)產(chǎn)品，隨即花費(fèi)50余元拍下該款保險(xiǎn)。

直播間截圖

石女士說，第二天就有業(yè)務(wù)員聯(lián)系她，說有一款一千多元的產(chǎn)品更適合她，保障也更全面。在業(yè)務(wù)員推薦下，她便更換保費(fèi)為1500余元的一款保險(xiǎn)。“他給我發(fā)來投保的鏈接，并打電話一步一步教我填寫，也詢問了我有什么疾病，我告訴他我就一個脂肪肝、一個膽固醇高的問題，他是讓我在保單上填還是選來著，我不太記得了。”石女士說，因?yàn)橹辈ラg里主播說帶病投保，像一些腫瘤患者，比她嚴(yán)重的，都可投保，她認(rèn)為自己這點(diǎn)毛病不算什么。

石女士給記者展示她的消費(fèi)記錄，她第一次在泰康在線財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司投保是2025年5月15日，投保的商品名稱叫作“泰康全民百萬醫(yī)療險(xiǎn)普惠增強(qiáng)版”，收費(fèi)56.48元。這一單退回的日期是同年的5月19日，也就是在這天，石女士又花了1562元，投了該公司的另一款叫作“泰放心·慢病人群百萬醫(yī)療險(xiǎn)”。

支付截圖

2025年10月13日，石女士因偏頭疼，前往東莞當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院住院治療，并接受了多項(xiàng)身體檢查，住院三天，花費(fèi)四千余元。

住院查出新問題，保險(xiǎn)公司拒賠后保單消失

石女士提供的東莞松山湖東華醫(yī)院的出院小結(jié)顯示，她因“反復(fù)頭痛1月，再發(fā)伴咳嗽3天”入院治療。

出院診斷總共有12項(xiàng)，有偏頭痛，急性支氣管炎，睡眠障礙，乙肝表面抗原攜帶者，高脂血癥，房間隔膨脹瘤，脂肪肝，雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核(陳舊性可能性大)？雙肺上葉局限性肺氣腫，左腎結(jié)石，焦慮/抑郁狀態(tài)，腦梗塞灶(雙側(cè)基底節(jié)區(qū))？

這12項(xiàng)診斷里，有兩項(xiàng)打上了問號，另外10項(xiàng)是確診項(xiàng)。

石女士說：“出院后，我按照業(yè)務(wù)員告知的流程，在泰康A(chǔ)pp上提交了理賠材料，但一直無人處理。”她多次詢問業(yè)務(wù)員后，有工作人員來電，“他們先說我住院的醫(yī)院不是三甲醫(yī)院，不給理賠，我說這是三甲醫(yī)院，他們又說這不是公立醫(yī)院。我后來到他們的App查看理賠記錄，發(fā)現(xiàn)拒賠理由又變成了‘未如實(shí)告知健康狀況’。”

對于“未如實(shí)告知”的拒賠理由，石女士予以否認(rèn)：“購買保險(xiǎn)時，我明確告知業(yè)務(wù)員自己有脂肪肝、膽固醇偏高的情況，業(yè)務(wù)員說這些都是小事，不影響投保，還說這款保險(xiǎn)大病小病都能保，就是沖著‘帶病可投’的宣傳我才買的。”

石女士還發(fā)現(xiàn)，理賠被拒后，在泰康在線保險(xiǎn)小程序里有關(guān)她的保單憑空消失了。“我都不知道我保單何時到期？如果在投保期內(nèi)，這次拒保了難道就沒有后面的服務(wù)了嗎？中止服務(wù)難道不該退費(fèi)嗎？至今啥說法都沒有？”石女士說她為此先后聯(lián)系了保險(xiǎn)協(xié)會和12345政務(wù)服務(wù)熱線，但都沒用。

女子保單消失

泰康在線客服：因未如實(shí)告知，所以合同無效

記者看到石女士與該保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員的聊天記錄，業(yè)務(wù)員告訴石女士，其購買的保險(xiǎn)屬于住院醫(yī)療，不管是大病、小病和意外，在醫(yī)院住院的醫(yī)療費(fèi)用，是可以申請報(bào)銷的（前提是在二級或二級以上的公立醫(yī)院住院），稱這次不能報(bào)銷的原因是醫(yī)院屬于民營性質(zhì)。

而泰康在線公司給出的答復(fù)與業(yè)務(wù)員說法不同。用石女士的手機(jī)打開該公司的“微信小程序”，“我的保單”一欄下面顯示為零，理賠記錄中有一份日期為2025年10月31日的理賠決定通知書。該通知書顯示，“因（石女士）不履行如實(shí)告知義務(wù)，對附加個人住院補(bǔ)償費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（互聯(lián)網(wǎng)專屬）非意外住院醫(yī)療保險(xiǎn)金我公司不同意承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。解除H250519143383570191851號保險(xiǎn)合同。理由是被保險(xiǎn)人投保前偏頭痛、純高膽固醇血癥、抑郁狀態(tài)、中央型房間隔缺損等，而在投保時未告知，嚴(yán)重影響了本公司的承保決定，依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條做出以上決定。”

理賠決定通知書

2月13日，華商報(bào)大風(fēng)新聞記者致電泰康在線保險(xiǎn)熱線，就石女士看不到保單的問題，客服后臺查詢后說，石女士的保單正常投保日期是從2025年5月19日開始，期限一年。10月終止的原因是石女士投保時沒有如實(shí)告知既往疾病，因?yàn)闆]有告知，合同就對石女士無效了。因未如實(shí)告知導(dǎo)致合同終止的，通常不退保費(fèi)。對于石女士反映直播間五六十元的泰康普惠增強(qiáng)款產(chǎn)品都能保腫瘤的宣傳，客服稱，那個是能投保，但不保既往癥，就是說有腫瘤疾病的，可以投保，但只賠新發(fā)疾病。

石女士對該說法很是不滿，“要不是我這次住院，這些個毛病我自己都不知道，何來隱瞞之說？他們單方面解除合同，不至于連合同的影子都不見吧？”

顯然，業(yè)務(wù)員的宣傳和客服的說法前后不一。

律師說法

泰康在線拒賠保單消失，多項(xiàng)行為違法且無法律依據(jù)

陜西恒達(dá)律師事務(wù)所高級合伙人、知名公益律師趙良善認(rèn)為：本事件核心圍繞健康告知義務(wù)、銷售誤導(dǎo)責(zé)任、保險(xiǎn)合同解除與保單消失三大法律爭議展開，適用《保險(xiǎn)法》第十六條、《民法典》代理規(guī)則及《保險(xiǎn)銷售行為管理辦法》相關(guān)規(guī)定。從如實(shí)告知義務(wù)來看，投保人僅需針對保險(xiǎn)公司詢問范圍、自身明知且確診的疾病履行告知義務(wù)，石女士投保時已主動告知脂肪肝、膽固醇偏高情況，而保險(xiǎn)公司拒賠所依據(jù)的偏頭痛、抑郁狀態(tài)等病癥均為本次住院新確診，其投保時并不知情，無故意或重大過失未告知情形，且保險(xiǎn)公司未能舉證證明相關(guān)未告知事項(xiàng)足以影響承保決定，以此為由拒賠并解除合同缺乏法律依據(jù)。

同時，業(yè)務(wù)員在銷售過程中存在明顯誤導(dǎo)行為，直播間“慢病可投、帶病可保”的宣傳、業(yè)務(wù)員“大病小病都能保”的承諾與實(shí)際條款、客服答復(fù)嚴(yán)重沖突，因業(yè)務(wù)員以公司名義開展銷售屬于職務(wù)行為或表見代理，相應(yīng)法律后果應(yīng)由泰康在線承擔(dān)。

趙良善指出，保險(xiǎn)公司單方解除合同并后臺刪除保單的行為嚴(yán)重違反法定程序，依據(jù)法律規(guī)定，保險(xiǎn)合同解除需書面通知投保人并明確告知理由，而泰康在線未履行法定通知義務(wù)，僅通過技術(shù)手段隱藏保單，既侵犯了石女士的合同知情權(quán)與財(cái)產(chǎn)權(quán)，也導(dǎo)致合同解除行為不具備法律效力。此外，保險(xiǎn)公司先后以“醫(yī)院非三甲”“醫(yī)院非公立”“未如實(shí)告知”作為拒賠理由，前后矛盾，屬于濫用拒賠權(quán)利，進(jìn)一步印證其拒賠行為缺乏合理性與合法性。

趙良善表示，石女士在本事件中具備充分的法律維權(quán)依據(jù)，有權(quán)主張確認(rèn)保險(xiǎn)合同解除無效、恢復(fù)保單效力并要求賠付住院醫(yī)療費(fèi)用，也可基于銷售誤導(dǎo)與欺詐主張撤銷合同、要求全額退還保費(fèi)并賠償相關(guān)損失。

趙良善建議，維權(quán)過程中，石女士可固定投保記錄、業(yè)務(wù)員溝通記錄、直播宣傳資料、病歷及理賠憑證等關(guān)鍵證據(jù)，通過向國家金融監(jiān)督管理總局投訴或向法院提起訴訟的方式，維護(hù)自身合法權(quán)益。

華商報(bào)大風(fēng)新聞記者 苗巧穎 編輯 劉夢雨