警惕！1例硬膜外腔誤注高濃度氯化鉀報道

吳月紅 徐青榮 陳祖萍

常州市第一人民醫院麻醉科，常州 213003

國際麻醉學與復蘇雜志,2026,47(01):51-53 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20250320?01412

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CASE DISCUSSION

【病例析評】

1 病例資料

1.1　病史與麻醉前評估

患者男性，69歲，70kg，美國麻醉醫師協會分級Ⅱ級，擇期連續硬膜外麻醉下行左側腹股溝疝修補術。既往無特殊疾病及手術史。術前氣道評估未提示困難氣道。術前心率66 次/min、呼吸頻率18次/min、無創血壓136/82 mmHg（1mmHg=0.133kPa）、脈搏血氧飽和度97%。

1.2　麻醉過程及處理方法

患者入手術室后常規監測無創血壓、心電圖及脈搏血氧飽和度，各指標未見明顯異常。患者側臥位抱膝實施硬膜外穿刺，于L2?L3水平穿刺成功后，置入硬膜外導管。通過導管給予1%利多卡因3ml作為試驗劑量。5min后，患者生命體征平穩，雙下肢運動正常，無明顯不適主訴，排除導管誤入血管或蛛網膜下隙，繼續給予2%利多卡因5ml，10min內，患者主訴雙下肢疼痛及無力，監護顯示患者心率106次/min，無創血壓上升到200/106mmHg。患者逐漸出現躁動。復核藥物發現，住院醫師誤將10%氯化鉀（下文簡稱為氯化鉀）作為利多卡因注入患者硬膜外腔。上級醫師立即靜脈給予艾司洛爾30mg及咪達唑侖3mg控制患者癥狀。同時使用0.9%氯化鈉溶液通過硬膜外導管進行了10個循環的硬膜外腔灌洗。每個循環給予20ml 0.9%氯化鈉溶液，給藥時間約1min，后再緩慢抽回。當硬膜外腔有足夠多液體時等量回抽就變得容易。盡快靜脈給予地塞米松10mg，以預防或減輕可能出現的神經水腫。灌洗開始3個循環時患者出現譫妄、意識障礙和呼吸急促。為了保證充分的通氣和氧合，在鎮靜和鎮痛的前提下進行了氣管插管和機械通氣。機械通氣持續1h后，患者血流動力學趨于穩定，停止麻醉維持用藥，待意識及自主呼吸恢復，拔除氣管導管返回病房。

1.3　轉歸

5d后患者雙下肢運動功能完全恢復，但仍有麻木感。輔以針灸和理療等中醫方法治療。患者于第11天麻木癥狀有所好轉，予以出院，門診隨訪。

2 分析與討論

2.1　硬膜外腔誤注藥物的國內外現狀

連續硬膜外麻醉廣泛應用于臨床外科手術中，特別對于心肺功能儲備較差預行雙下肢及腹部手術的老年患者。此外，硬膜外導管給藥亦是一種有效的術中和術后疼痛管理方法。然而，將非目標藥物注射到硬膜外腔可能對患者造成嚴重影響（如截癱，甚至死亡）。據報道，此類錯誤在世界范圍內并不罕見（如德國、美國、加拿大和英國等），且報道的非目標藥物高達50多種（如心血管藥物、神經肌肉阻滯藥及氯化鉀等），其中誤注氯化鉀的報道占有較大比例。Patel和Dexter的研究顯示，截至2021年共有25篇涉及28例椎管內誤注氯化鉀的病例報道；其中25例患者通過硬膜外途徑，3例患者通過蛛網膜下隙途徑接受了氯化鉀注射；5例發生在手術室內，6例在介入疼痛治療過程中，17例在病房或重癥監護治療病房；28例患者中22例出現截癱，11例患者接受了氣管插管和機械通氣，3例最終死亡；為了減輕損傷，有10例患者接受了灌洗治療，13例患者應用了靜脈類固醇激素。國內報道較少，1995年張朝獻報道1例硬膜外腔誤注氨茶堿，該病例經硬膜外腔注入局部麻醉藥及灌洗治療，預后良好。

2.2　硬膜外腔誤注氯化鉀的原因分析

既往報道中指出誤注藥物的原因包括：混淆稀釋性藥物的安瓿，主要是將氯化鉀誤認為生理鹽水；硬膜外導管和靜脈管路的混淆。本病例中由于安瓿的相似性，住院醫師將10%氯化鉀誤認為利多卡因而注入患者硬膜外腔。

2.3　硬膜外腔誤注氯化鉀的癥狀及影響因素

多種因素可能會影響誤注藥物后臨床癥狀的嚴重程度，如氯化鉀溶液的濃度、總劑量、給藥方式以及其他藥物的使用，尤其局部麻醉藥是需要考慮的重要因素。與Tessler等的報道（剖宮產術后錯誤地用15%氯化鉀溶液10ml稀釋舒芬太尼通過硬膜外導管一次性注入硬膜外腔）相比，Shanker等報道的患者（錯誤地一次性使用15ml 15%氯化鉀溶液稀釋布比卡因，最終導致患者的氯化鉀濃度達到了11.25%）最終死于最高總劑量而不是最高濃度，表明氯化鉀的總劑量可能比濃度對于患者預后的影響更有臨床意義。然而，對于結局的判斷還要考慮個體差異和輸注方式的影響。Dias等推測臨床癥狀的產生是由高滲性鉀離子刺激細胞膜引起的，自主神經功能紊亂可能與鉀離子在硬膜外腔中向頭端擴散進而刺激交感神經有關。在硬膜外腔給予氯化鉀之前或同時給予局部麻醉藥是否影響預后，目前還未發現有相關定論。Lin等認為，提前或同時硬膜外腔給予局部麻醉藥會使臨床癥狀復雜化，特別是增加了氣管插管的可能性，而Tessler等報道的病例預后較好可能與硬膜外腔使用局部麻醉藥有關。本病例患者下肢的疼痛程度不強，可能與氯化鉀的總劑量較低、先前注射試驗劑量利多卡因及充分的灌洗有關。我們認為患者相對輕微的疼痛癥狀和良好的預后與注射試驗劑量利多卡因有關。綜合上述理論及局部麻醉藥的作用機制，我們推測局部麻醉藥似乎可以減少氯化鉀對神經細胞的刺激性，進而緩解臨床癥狀。

2.4　硬膜外腔誤注氯化鉀的處理方法

硬膜外腔誤注氯化鉀的治療方法目前沒有統一標準。控制交感神經的高反應性和保證足夠的通氣和氧合被普遍認為是最基本的治療方法。靜脈注射激素、硬膜外腔注射激素及硬膜外腔灌洗已在多項臨床研究中得到應用。然而，硬膜外腔灌洗存在一些不良反應，如感染、藥物擴散、神經損傷及硬膜外腔血腫等，因此其作為常規治療手段存在一定的爭議。此外，部分報道也提及了一些其他治療手段：硬膜外腔注射透明質酸酶有助于分散溶液并降低局部濃度，硬膜外腔注射誤用藥物的拮抗劑（如納洛酮和新斯的明）。在本病例中，當發現誤注氯化鉀后，立即進行了硬膜外腔灌洗，同時靜脈給予糖皮質激素治療，患者臨床癥狀轉歸迅速且預后較好；因此，我們認為硬膜外腔灌洗洗脫非目標藥物在硬膜外腔誤注藥后具有較大的治療意義。此外，我們認為通過預給予試驗劑量的利多卡因在一定程度上減輕了患者神經刺激癥狀。然而，需要注意的是，硬膜外腔持續沖洗可能會引起氯化鉀的進一步擴散，發展為四肢癱瘓、呼吸衰竭和交感神經多動癥。無論采取何種治療措施，積極的心肺功能支持治療及適度的鎮靜、鎮痛是必要的。

2.5　預防硬膜外腔誤注藥物的方法

無論采取何種治療措施患者最終的轉歸結局仍具有不確定性。因此，最重要的方法是防止這種誤注藥物情況的發生。例如，國際標準化組織80369系列標準提供了新的連接器設計，以減少不同導管通路間誤接事件的發生；藥品和設備應有明確的標簽和分類，特別是多名醫護人員在場的情況；局部麻醉藥的擺放位置盡可能與其他高危藥物（如氯化鉀）不在相鄰區域；每次給藥前養成再次核對抽藥安瓿的習慣。根據Szasz等的研究顯示，需要重視對剛進入臨床工作住院醫師技術勝任力的培訓和考核。

2.6　病例啟示

目前，由于藥物集采范圍的不斷擴大，臨床工作中常用藥物經常出現包裝、批次、生產廠家、藥物劑量或濃度的變化，使得臨床工作者不得不摒棄固有的用藥習慣。緊急情況下（如搶救或夜班極度疲勞的情況下），機械記憶往往占主導地位，易出現藥物誤注的情況，如目前臨床正在使用的鹽酸消旋山莨菪堿注射液與硝酸甘油注射液、氫化潑尼松注射液與鹽酸右美托咪定注射液、鹽酸戊乙奎醚注射液與鹽酸腎上腺素注射液等的安瓿就比較相似，如果擺放位置較近，容易引起藥物誤用。此病例報道旨在引起廣大同仁對于藥物誤用的關注，養成良好的用藥核對習慣，為臨床用藥安全敲響警鐘。