【患者安全】患者安全和臨床醫(yī)生福祉

Patient Safety and Clinician Well-Being

編譯自：Jina L. Sinskey MD, Joyce M. Chang MD, Amy C. Lu MD, MPH. Anesthesiology Clinics, 2023-12-01 圖片來自網(wǎng)絡(luò)

【要點(diǎn)】

• 臨床醫(yī)生的福祉和患者安全密切相關(guān)，機(jī)構(gòu)組織因素對(duì)兩者都有影響。

• 臨床醫(yī)生的心理健康問題、消極的工作環(huán)境、糟糕的團(tuán)隊(duì)合作和溝通以及臨床人員短缺威脅著患者安全和臨床醫(yī)生的福祉。

• 心理衛(wèi)生保健的規(guī)范化、同伴支持、心理安全、公正文化、團(tuán)隊(duì)合作和溝通培訓(xùn)以及創(chuàng)造性的人員配置方法可以提高臨床醫(yī)生的福祉，并有利于患者安全文化形成。

【簡(jiǎn)介】

臨床醫(yī)生福祉已成為麻醉醫(yī)生中普遍存在的問題，59%的執(zhí)業(yè)麻醉師、51%的麻醉住院醫(yī)師和39%的注冊(cè)麻醉師護(hù)士（CRNAS）被報(bào)告稱有很高的職業(yè)倦怠風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生職業(yè)倦怠對(duì)臨床醫(yī)生個(gè)人和衛(wèi)生保健組織產(chǎn)生負(fù)面影響，從而對(duì)患者和臨床醫(yī)生的安全產(chǎn)生影響。據(jù)全球患者安全組織ECRI稱，2022年患者安全最大的兩個(gè)問題是臨床人員短缺以及2019年新冠病毒病（COVID-19）對(duì)醫(yī)護(hù)人員心理健康的影響。在這里，我們探討了臨床醫(yī)生福祉和患者安全之間的關(guān)系，討論了常見的風(fēng)險(xiǎn)，并提出了支持臨床醫(yī)生福祉和提高患者安全的策略。

在2019新冠病毒大流行之前，人們?cè)絹碓揭庾R(shí)到，臨床醫(yī)生的職業(yè)倦怠不是由于缺乏個(gè)人適應(yīng)能力，而是由于醫(yī)療保健服務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)文化正在侵蝕臨床醫(yī)生的目的感、意義感和利他主義。2019新冠病毒的大流行對(duì)一線臨床醫(yī)生提出了極端和過高的要求，給本就普遍存在的臨床醫(yī)生職業(yè)倦怠進(jìn)一步增加了道德傷害。自大流行開始以來，所有醫(yī)療保健專業(yè)人員的情緒疲憊都有所增加。隨著疫情的持續(xù)，美國(guó)醫(yī)生所報(bào)告的倦怠率明顯上升，對(duì)工作與生活融合的滿意度下降；與此同時(shí)，麻醉醫(yī)生所報(bào)告的倦怠率在2021年為61.7%，而對(duì)工作與生活融合的滿意度為23.8%。新冠肺炎大流行也影響了患者安全；自疫情開始以來，多項(xiàng)患者安全指標(biāo)急劇下降。

【臨床醫(yī)生福祉與患者安全的關(guān)系】

臨床醫(yī)生的福祉和患者安全有著錯(cuò)綜復(fù)雜的聯(lián)系。醫(yī)療保健中的醫(yī)療照護(hù)、健康和成本的三重目標(biāo)被提出作為改善醫(yī)療保健系統(tǒng)的框架，后來擴(kuò)展為包括臨床醫(yī)生福祉和醫(yī)療公平在內(nèi)的五重目標(biāo)。作為五重目標(biāo)的一部分，醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)的福祉已作為高質(zhì)量患者醫(yī)療照護(hù)的先決條件而被提出。多項(xiàng)研究探討了臨床醫(yī)生職業(yè)倦怠對(duì)患者安全的影響。一項(xiàng)薈萃分析表明，較高的臨床醫(yī)生職業(yè)倦怠與較差的醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量和患者安全水平的下降有關(guān)。兩項(xiàng)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，雖然臨床醫(yī)生的高度職業(yè)倦怠與醫(yī)療差錯(cuò)等較差的患者安全結(jié)果相關(guān)，但由于研究的異質(zhì)性和缺乏前瞻性研究，其因果關(guān)系無法被確定。

臨床醫(yī)生的福祉和患者安全之間的關(guān)系是雙向的，患者的不良事件可能對(duì)臨床醫(yī)生的福祉不利。84%的麻醉師報(bào)告說他們經(jīng)歷了圍手術(shù)期的困境，而超過70%的麻醉師經(jīng)歷了內(nèi)疚、焦慮和內(nèi)心中事件的重演。88%的人需要一些時(shí)間從事件中情緒恢復(fù)，而且近20%的人承認(rèn)他們從未完全恢復(fù)。“第二受害者”一詞描述的是這些醫(yī)療保健專業(yè)人員，他們卷入了意料之外的患者安全不良事件，并“因同樣的事件而受傷”。第二受害者現(xiàn)象表現(xiàn)為感到羞恥、內(nèi)疚、焦慮、自我懷疑、職業(yè)無能、疲勞以及失眠。第二受害者在事件后要么堅(jiān)持下來并在未來做得更好，要么在不良事件發(fā)生后退出醫(yī)療保健工作，并對(duì)他們的同事和病人產(chǎn)生長(zhǎng)久影響。

職業(yè)倦怠與患者安全問題之間為雙向關(guān)系。然而，這個(gè)框架可能不能完全描述臨床醫(yī)生福祉和患者安全之間的復(fù)雜關(guān)系。我們認(rèn)為，這種關(guān)系本質(zhì)上不是因果關(guān)系，而是組織因素(即工作環(huán)境和文化的要素)影響臨床醫(yī)生福祉和患者安全（圖1）。這與描述了工作條件如何影響員工的幸福感和工作績(jī)效的工作需求-資源（JD-R）模型是一致的（圖2）。JD-R模型最初在組織心理學(xué)中發(fā)展起來，并作為解決麻醉師職業(yè)倦怠的框架被提出。它已作為改善包括重癥監(jiān)護(hù)病房和療養(yǎng)院在內(nèi)的醫(yī)療保健環(huán)境中的患者安全的一種方法而被研究。在JD-R模型中，工作要求可以被視為倦怠的驅(qū)動(dòng)因素：包括高工作量、與他人的沖突和職場(chǎng)欺凌。相反，工作資源被視為敬業(yè)度的驅(qū)動(dòng)因素：包括社會(huì)支持、自主權(quán)和獲得成長(zhǎng)機(jī)會(huì)。JD-R模型進(jìn)一步假設(shè)敬業(yè)度對(duì)工作表現(xiàn)有積極影響，而倦怠對(duì)工作表現(xiàn)有消極影響。在這種情況下，工作要求可以被視為對(duì)臨床醫(yī)生福祉和患者安全的不利因素，而工作資源可以被視為提高臨床醫(yī)生福祉和患者安全的可能因素。

圖1 臨床醫(yī)生幸福感與患者安全之間的關(guān)系

圖2 工作倦怠、敬業(yè)度和工作滿意度的擴(kuò)展工作需求-資源模型

【對(duì)臨床醫(yī)生福祉和患者安全的威脅因素】

麻醉醫(yī)生面臨著對(duì)臨床醫(yī)生福祉和患者安全的若干威脅，包括心理健康問題、消極的工作環(huán)境、糟糕的團(tuán)隊(duì)合作和溝通以及人員短缺。這些不利因素在新冠病毒大流行期間加劇了。（表1）

表1 對(duì)臨床醫(yī)生福祉和患者安全的威脅與機(jī)遇

威脅

機(jī)會(huì)和策略

臨床醫(yī)生心理健康

• 心理衛(wèi)生保健的普遍化

• 確保心理衛(wèi)生保健

• 在醫(yī)療許可、鑒定和認(rèn)證中去除懲罰性措辭

• 鼓勵(lì)有關(guān)心理健康和藥物使用中的脆弱性和公開交流

• 促進(jìn)求醫(yī)作為力量的標(biāo)志

• 同伴支持

• 在不良事件和重大事件后進(jìn)行正式的同伴支持計(jì)劃

• 一對(duì)一同伴支持計(jì)劃

消極工作環(huán)境

• 心理安全

• 搭建舞臺(tái)

• 邀請(qǐng)參與

• 有效反饋

• 公正文化

• 參與領(lǐng)導(dǎo)承諾

• 設(shè)定預(yù)期

• 要求問責(zé)制

• 實(shí)施培訓(xùn)

• 評(píng)估員工看法

糟糕團(tuán)隊(duì)合作溝通

• 團(tuán)隊(duì)合作和溝通培訓(xùn)

• 危機(jī)資源管理

• 提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全團(tuán)隊(duì)策略和工具包(TeamSTEPPS)

人員短缺

• 增加麻醉醫(yī)生的自主時(shí)間

• 提高效率：縮短手術(shù)間的周轉(zhuǎn)時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間，減少

  手術(shù)延遲和取消

• 優(yōu)化麻醉醫(yī)師工作時(shí)間(例如，反映需求的動(dòng)態(tài)變化的靈

  活人員配置)

• 改進(jìn)手術(shù)的分配（例如，數(shù)臺(tái)手術(shù)同時(shí)進(jìn)行）

• 積極管理日常工作量

• 每日工作量分析

• 改變夜班人員配置

• 確保額外資源

臨床醫(yī)生心理健康問題

衛(wèi)生保健專業(yè)人員抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)的患病率很高。自殺和藥物濫用已被確定為麻醉師的重大職業(yè)危害；與其他專業(yè)的醫(yī)生相比，麻醉師自殺的死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(RR)為1.45，藥物相關(guān)死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(RR)為2.79。輕易地能接觸到潛在致死性藥物、在擔(dān)心患者傷害、組織負(fù)擔(dān)重和自由度小地情況下，有著高倦怠率、巨大工作量、再加上同事間沖突，被認(rèn)為是導(dǎo)致麻醉師自殺風(fēng)險(xiǎn)較高的因素。

盡管心理健康問題的發(fā)生率很高，但由于多種原因，醫(yī)療專業(yè)人員不愿尋求治療。尋求精神衛(wèi)生問題幫助常被認(rèn)為是污名，而這是護(hù)士、醫(yī)生和應(yīng)屆畢業(yè)醫(yī)學(xué)生在尋求相關(guān)幫助時(shí)所面臨的一個(gè)重大障礙。其他障礙包括獲得對(duì)治療的擔(dān)憂(花費(fèi)的時(shí)間、費(fèi)用、有效性)和對(duì)職業(yè)影響，近40%的醫(yī)生表示，對(duì)自己醫(yī)生執(zhí)照的擔(dān)憂是尋求精神衛(wèi)生保健的障礙。

越來越多的人意識(shí)到臨床醫(yī)生的心理健康對(duì)患者安全至關(guān)重要。除了ECRI的報(bào)告將臨床醫(yī)生的心理健康確定為首要的患者安全問題，麻醉患者安全基金會(huì)也將臨床醫(yī)生的安全列為其圍手術(shù)期患者安全的十大優(yōu)先事項(xiàng)之一。

消極的工作環(huán)境

消極的工作環(huán)境危及臨床醫(yī)生的福祉和患者安全。職業(yè)倦怠在衛(wèi)生保健專業(yè)人員中已經(jīng)普遍存在，它是一種不同于心理健康診斷(如抑郁癥)的職業(yè)現(xiàn)象。組織心理學(xué)家Christina Maslach和Michael Leiter提出了工作生活的六個(gè)方面:工作量、控制、獎(jiǎng)勵(lì)、社區(qū)、公平和價(jià)值觀，消極的工作環(huán)境通過促成個(gè)人和工作之間的不匹配而導(dǎo)致倦怠。消極的工作環(huán)境可能包括超負(fù)荷的工作、缺乏控制和社會(huì)性的有害環(huán)境。

破壞性行為造成消極的工作環(huán)境，并與醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量下降、醫(yī)療差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)增加、患者安全和滿意度下降有關(guān)。護(hù)士工作環(huán)境與患者預(yù)后之間的關(guān)系已被廣泛研究；一項(xiàng)系統(tǒng)綜述報(bào)告稱，工作環(huán)境不佳，如工作量增加、團(tuán)隊(duì)內(nèi)各個(gè)成員間的聯(lián)系不佳，與患者死亡率增加有關(guān)。

缺乏團(tuán)隊(duì)合作和溝通能力

糟糕的團(tuán)隊(duì)合作和溝通會(huì)對(duì)患者安全和臨床醫(yī)生福祉產(chǎn)生負(fù)面影響。最近的一項(xiàng)研究調(diào)查了職業(yè)倦怠的主要加重因素和緩解因素，結(jié)果表明，糟糕的團(tuán)隊(duì)合作與較高的臨床醫(yī)生職業(yè)倦怠率、較低的工作滿意度和較高的離職意向有關(guān)。糟糕的團(tuán)隊(duì)合作和溝通會(huì)嚴(yán)重影響團(tuán)隊(duì)所有成員的工作壓力，破壞合作文化和安全文化。霸凌、無禮和不尊重等破壞性行為對(duì)人際關(guān)系不利，并對(duì)團(tuán)隊(duì)合作、安全、工作-生活環(huán)境的破壞，以及倦怠感的增加有關(guān)。

團(tuán)隊(duì)合作和溝通顯著影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。高可靠性組織是指在復(fù)雜環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)行但是沒有嚴(yán)重事故或差錯(cuò)的組織，而團(tuán)隊(duì)合作是高可靠性組織的關(guān)鍵組成部分。相反，溝通的失敗對(duì)患者安全可能是災(zāi)難性的。聯(lián)合委員會(huì)已經(jīng)確定，不充分的溝通是前哨事件的主要原因，包括意外異物潴留和手術(shù)錯(cuò)誤(錯(cuò)誤的部位、手術(shù)過程、患者或植入物)。

人員短缺

麻醉人員短缺已成為一個(gè)緊迫的問題。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)(Association of American Medical Colleges)的預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)，到2034年，初級(jí)保健醫(yī)生缺口為17,800至48,000人，專科醫(yī)生缺口為10,300至35,600人（包括麻醉醫(yī)生）。具體到麻醉學(xué)領(lǐng)域，2013年蘭德公司受美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）委托進(jìn)行的一項(xiàng)研究預(yù)測(cè)，到2025年，麻醉師的缺口約為3000人。這一數(shù)字沒有考慮到2019新冠病毒大流行的影響。盡管麻醉專業(yè)人員的供應(yīng)自2014年以來有所增加，但仍供不應(yīng)求；截至2022年11月，全國(guó)有超過11,000個(gè)麻醉醫(yī)師職位空缺。這一高需求是由于越來越多的手術(shù)以及越來越多的非手術(shù)室麻醉地點(diǎn)、門診手術(shù)中心和以前在護(hù)士鎮(zhèn)靜下進(jìn)行的病例(如結(jié)腸鏡檢查)而驅(qū)動(dòng)的。

即使在2019冠狀病毒病大流行之前，由于大部分醫(yī)生接近傳統(tǒng)退休年齡，加之目前活躍于臨床的醫(yī)生中約有40%在未來十年內(nèi)達(dá)到65歲或以上，麻醉師短缺是已被預(yù)料到的。2019新冠病毒加劇了人們對(duì)醫(yī)生職業(yè)倦怠的擔(dān)憂，職業(yè)倦怠使得醫(yī)生更有可能加速退休，而不是推遲退休，從而進(jìn)一步導(dǎo)致人員短缺。最近一項(xiàng)針對(duì)注冊(cè)麻醉師護(hù)士的調(diào)查顯示，15.5%的受訪者打算在兩年內(nèi)辭去目前的工作，6.3%的受訪者計(jì)劃在兩年內(nèi)退休。得注意的是，39%有職業(yè)倦怠的注冊(cè)麻醉師護(hù)士計(jì)劃離開目前的工作地點(diǎn)。

人員短缺會(huì)迫使麻醉專業(yè)人員“事半功倍”，從而增加認(rèn)知任務(wù)負(fù)荷。認(rèn)知任務(wù)負(fù)荷早已與職業(yè)倦怠相關(guān)聯(lián)；其中醫(yī)生認(rèn)知任務(wù)負(fù)荷每減少10%，經(jīng)歷職業(yè)倦怠的幾率就會(huì)降低33%。值得注意的是，在這項(xiàng)研究中，麻醉師的任務(wù)負(fù)荷是所有專業(yè)中最高的。此外，根本原因分析表明，外來的認(rèn)知負(fù)荷占個(gè)人醫(yī)療錯(cuò)誤的87.1%。最近發(fā)表在JAMA surgery雜志上的一項(xiàng)關(guān)于麻醉醫(yī)師人員比例的研究表明，與監(jiān)管1-2個(gè)同時(shí)手術(shù)的麻醉護(hù)理團(tuán)隊(duì)相比，監(jiān)管3-4個(gè)同時(shí)手術(shù)的麻醉護(hù)理團(tuán)隊(duì)的手術(shù)發(fā)病率和死亡率相對(duì)增加14%，這進(jìn)一步證明了勞動(dòng)力短缺威脅到患者安全。

2019新冠病毒大流行的影響

2019新冠病毒大流行加劇了臨床醫(yī)生現(xiàn)有的心理健康問題，如抑郁、焦慮和藥物使用障礙，并在衛(wèi)生保健專業(yè)人員中造成了廣泛的道德傷害。臨床醫(yī)生的道德傷害被描述為“知道病人需要什么護(hù)理，但由于超過我們控制能力的限制因素而無法提供相應(yīng)護(hù)理的挑戰(zhàn)。” 在2019新冠病毒大流行期間，多種因素導(dǎo)致衛(wèi)生保健專業(yè)人員受到道德傷害，包括感到在應(yīng)對(duì)危機(jī)方面裝備不足和支持不足(例如，感覺被政府背叛、系統(tǒng)性問題、與領(lǐng)導(dǎo)層的工作關(guān)系緊張)，以及感覺無法履行對(duì)患者的診療義務(wù)(例如，患者直接受到傷害或因不良行為而面臨風(fēng)險(xiǎn)，包括提供不合格的醫(yī)療照護(hù))。

除了加劇臨床醫(yī)生的職業(yè)倦怠外，2019新冠病毒大流行還對(duì)患者安全和預(yù)后產(chǎn)生了負(fù)面影響。患者安全事件包括廣泛的不良臨床事件和醫(yī)院獲得性疾病和感染。在大流行期間，因拖延和推遲醫(yī)療照護(hù)、衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)短缺、對(duì)非新冠病毒病癥的遺漏或延遲診斷以及與人為因素有關(guān)的錯(cuò)誤，在全國(guó)范圍內(nèi)能觀察到的對(duì)患者的傷害越來越大。從呼吸機(jī)相關(guān)事件到中央靜脈相關(guān)血流感染的患者安全指標(biāo)表明，大流行期間醫(yī)療保健安全性總體下降。

【提高臨床醫(yī)生福祉和患者安全的機(jī)會(huì)】

支持臨床醫(yī)生福祉的策略與改善患者安全和減少對(duì)患者的傷害相關(guān)。這些戰(zhàn)略包括普遍化臨床醫(yī)生的心理保健、提供同伴支持、納入心理安全原則、建立公正文化框架以及實(shí)施團(tuán)隊(duì)合作和溝通培訓(xùn)。

心理衛(wèi)生保健普遍化

目前，國(guó)家正在努力使衛(wèi)生保健專業(yè)人員的心理保健普遍化。美國(guó)衛(wèi)生局局長(zhǎng)關(guān)于建設(shè)一支繁榮的衛(wèi)生隊(duì)伍的咨詢報(bào)告于2022年發(fā)布，其中包括一些促進(jìn)尋求幫助的策略。這些策略通過減少恥辱感、增加獲得治療的機(jī)會(huì)和消除醫(yī)療許可、認(rèn)證和資格認(rèn)證中的懲罰性語言來解決心理衛(wèi)生保健的障礙。國(guó)家醫(yī)學(xué)委員會(huì)聯(lián)合會(huì)于2018年發(fā)布了關(guān)于醫(yī)生健康的建議，并具體解決了醫(yī)療許可問題。2021年，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布了一份關(guān)于創(chuàng)造幸福文化的聲明，其中包括支持麻醉專業(yè)人員心理健康的具體建議。改善衛(wèi)生保健專業(yè)人員的心理保健問題，需要在組織和國(guó)家一級(jí)采取協(xié)調(diào)一致的努力行動(dòng)。

同伴支持

麻醉師在動(dòng)態(tài)的、高敏銳度的環(huán)境中工作；在這些環(huán)境中，不良事件或其他重大事件總是會(huì)發(fā)生。當(dāng)這些事件發(fā)生時(shí)，臨床醫(yī)生可能面臨第二受害者綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)歷情緒困擾和類似創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀。重大事件后的支持臨床醫(yī)生健康的策略可以適用于一般的健康實(shí)踐，包括向家人和同事尋求咨詢，減輕臨床照護(hù)的責(zé)任，以及圍手術(shù)期同伴支持和員工援助計(jì)劃。近年來，正式的同伴支持項(xiàng)目有所增加，其目的是幫助臨床醫(yī)生克服嚴(yán)重不良事件后的恐懼、猶豫和痛苦。這些項(xiàng)目通常在事件發(fā)生后迅速部署同伴支持者，他們接受過提供“情緒急救”的培訓(xùn)。保持隱私和嚴(yán)格保密對(duì)這些項(xiàng)目的成功至關(guān)重要，因?yàn)閺?qiáng)調(diào)從經(jīng)驗(yàn)中建立適應(yīng)性和學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。在2019新冠病毒大流行期間，在特定重大事件之外提供了同伴支持項(xiàng)目，例如輪換心理急救福祉支持和正在進(jìn)行的一對(duì)一“戰(zhàn)斗伙伴”同伴支持項(xiàng)目。

心理安全

20世紀(jì)60年代末，麻省理工學(xué)院的組織行為學(xué)教授Edgar Schein和Warren Bennis最初將心理安全感描述為一種信念，即一個(gè)人不會(huì)因?yàn)檎f出自己的想法、問題、擔(dān)憂或錯(cuò)誤而受到懲罰或羞辱。Amy Edmondson進(jìn)一步發(fā)展了這一概念，她研究了共同心理安全感作為學(xué)習(xí)該概念的一個(gè)關(guān)鍵因素的重要性。谷歌有一項(xiàng)著名的團(tuán)隊(duì)績(jī)效研究，代號(hào)為亞里士多德項(xiàng)目，該研究表明，表現(xiàn)最好的團(tuán)隊(duì)心理安全感最強(qiáng)。為團(tuán)隊(duì)成員創(chuàng)造一個(gè)安全的空間來提問和提出關(guān)注，從而促進(jìn)創(chuàng)新、適應(yīng)和高績(jī)效的學(xué)習(xí)行為。近年來，這個(gè)概念已經(jīng)擴(kuò)展為一個(gè)用一種循序漸進(jìn)的方法讓團(tuán)隊(duì)和組織建立心理安全的工具包。這些工具包括通過構(gòu)建工作和目的來設(shè)置過程階段，通過贊賞的詢問邀請(qǐng)參與，創(chuàng)建輸入的結(jié)構(gòu)和過程，以及有效的回應(yīng)。有效的回應(yīng)包括表達(dá)感激，對(duì)失敗去污名化，建立明確的期望和責(zé)任，這是有效領(lǐng)導(dǎo)和團(tuán)隊(duì)動(dòng)力的核心原則。圍手術(shù)期心理安全的例子包括，在未遂事件即將發(fā)生時(shí)大聲說出來，例如手術(shù)部位錯(cuò)誤或用藥不當(dāng)。在醫(yī)療保健領(lǐng)域，使用這種方法改善心理安全可以改善質(zhì)量和安全結(jié)果，并創(chuàng)造一種持續(xù)學(xué)習(xí)的導(dǎo)向，從而實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新和更好的績(jī)效。

公正文化

公正文化是一種組織和個(gè)人共同承擔(dān)責(zé)任的體系，注重系統(tǒng)層面的思想和進(jìn)步；將人為錯(cuò)誤視為學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，而不是責(zé)備個(gè)人。擁有公正文化可以完成兩件事。它提供了一個(gè)：（1）促進(jìn)醫(yī)生福祉以及（2）改善患者安全的工作環(huán)境。不僅僅是提高醫(yī)生福祉就能改善患者安全，公正文化的原則和實(shí)踐會(huì)同時(shí)帶來兩者。一項(xiàng)關(guān)于美國(guó)麻醉師職業(yè)倦怠率和風(fēng)險(xiǎn)因素的研究發(fā)現(xiàn)，工作中缺乏支持和沒有人共同討論工作的重點(diǎn)是職業(yè)倦怠的重要獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。在工作中感到不受支持與職業(yè)倦怠綜合癥的比值比為10.0。雖然醫(yī)療差錯(cuò)造成的病人傷害和死亡的確切數(shù)字仍有爭(zhēng)議，但很明顯，事故少報(bào)是改善患者安全的一個(gè)常見障礙。對(duì)負(fù)面后果的恐懼是全世界事件少報(bào)的最普遍的原因之一。公正文化的一個(gè)標(biāo)志是認(rèn)識(shí)到不良事件是提升護(hù)理質(zhì)量的機(jī)會(huì)，而不是將責(zé)任歸咎于個(gè)人。建立一種公正的文化既可以為提供者提供心理安全，也可以創(chuàng)建一個(gè)體系；在這個(gè)體系中，不良事件和醫(yī)療錯(cuò)誤可以引導(dǎo)并改善患者安全。

在組織層面上實(shí)施公正文化的策略始于(1)領(lǐng)導(dǎo)參與，(2)設(shè)定期望，(3)要求問責(zé)制，(4)實(shí)施培訓(xùn)，(5)評(píng)估員工的看法。組織領(lǐng)導(dǎo)者必須積極參與并高度可見，體現(xiàn)他們相信并重視公正文化體系。隨著文化的轉(zhuǎn)變，他們還必須平易近人，并愿意接受問題。通過在計(jì)劃起步過程中安排時(shí)間討論公正文化的意義和重要性，可以實(shí)現(xiàn)員工對(duì)公正文化的期望。這些知識(shí)可以通過實(shí)施關(guān)于公正文化概念及其對(duì)患者安全的重要性的定期培訓(xùn)來維持。花費(fèi)時(shí)間在這之上能使所有員工都能獲得更大的收獲，并強(qiáng)調(diào)了組織對(duì)公正文化的重視。一旦建立了公正文化，問責(zé)制對(duì)于維持變革是重要的。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的方法是將其納入個(gè)人的年度評(píng)估，或者建立一個(gè)系統(tǒng)，通過獎(jiǎng)勵(lì)及時(shí)反應(yīng)事件或未遂事件來鼓勵(lì)事件上報(bào)。最后，在實(shí)施促進(jìn)公正文化的做法前后評(píng)估工作人員的看法，能夠評(píng)估這些做法是否有效以及文化轉(zhuǎn)變是否持續(xù)。公正文化評(píng)估工具（JCAT）是評(píng)估工作人員看法的一個(gè)例子。前面提到的同伴支持項(xiàng)目，通過鼓勵(lì)公開對(duì)話和相互信任，同時(shí)保證不會(huì)對(duì)臨床醫(yī)生產(chǎn)生懲罰性后果，從而納入了公正文化的原則。

團(tuán)隊(duì)合作和溝通培訓(xùn)

有效的團(tuán)隊(duì)合作和溝通是圍手術(shù)期環(huán)境的核心原則，在這些方面的培訓(xùn)可以提高臨床醫(yī)生福祉和患者安全。調(diào)查事故報(bào)告的研究表明，隨著安全事件的減少，倦怠和情緒衰竭也會(huì)減少。圍手術(shù)期環(huán)境將團(tuán)隊(duì)合作作為安全轉(zhuǎn)型文化的一部分，與使用標(biāo)準(zhǔn)化和有效的調(diào)查工具(如SCORE)來提高臨床醫(yī)生福祉以及改善臨床預(yù)后(如降低死亡率)相關(guān)。新冠肺炎疫情也導(dǎo)致了團(tuán)隊(duì)合作行為的差異。

在麻醉學(xué)和圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)中更廣泛使用的團(tuán)隊(duì)合作模式包括危機(jī)資源管理（CRM）和提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的團(tuán)隊(duì)策略和工具包（TeamSTEPPS）。CRM和TeamSTEPPS結(jié)合了強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)、情況監(jiān)測(cè)、相互支持和溝通技術(shù)等原則。這些技能中的許多都是成功圍手術(shù)期環(huán)境中不可或缺的一部分，可以鼓勵(lì)安全文化。近年來，團(tuán)隊(duì)合作培訓(xùn)項(xiàng)目在不斷發(fā)展。

更好的溝通技巧可以改善臨床醫(yī)生福祉，改善患者安全。數(shù)項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，參加過溝通培訓(xùn)項(xiàng)目的醫(yī)生有更強(qiáng)的同理心、更少的倦怠感和更強(qiáng)的專注力。參加這些項(xiàng)目的人提高了對(duì)工作場(chǎng)所的滿意度，有了更高的個(gè)人成就感和更強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)凝聚力。改善溝通也被證明可以減少倦怠，提高幸福感和對(duì)工作場(chǎng)所滿意度，并改善患者安全和預(yù)后。

創(chuàng)造性的人員配置方法

人員短缺將影響到臨床醫(yī)生福祉和患者安全。人員短缺造成無法承受的工作量可能導(dǎo)致不良事件和醫(yī)療差錯(cuò)增加，并在衛(wèi)生保健專業(yè)人員認(rèn)為無法提供符合自己標(biāo)準(zhǔn)的適當(dāng)護(hù)理時(shí)，對(duì)他們?cè)斐傻赖聜Α２恍业氖牵瑳]有快速且簡(jiǎn)單的解決人手短缺的辦法。因此，需要同時(shí)努力解決人員短缺等根本原因，并糾正對(duì)醫(yī)生福祉和患者安全的下游后果。組織必須開放思維，跳出框框，考慮新的戰(zhàn)略及目標(biāo)。

一種策略是重新考慮固定資源的使用，即麻醉專業(yè)人員的數(shù)量。潛在的解決方案可能包括:(1) 縮短手術(shù)間的周轉(zhuǎn)時(shí)間，提高效率， (2) 縮短手術(shù)持續(xù)時(shí)間，(3) 減少手術(shù)延遲和取消，(4)通過延長(zhǎng)手術(shù)室開放時(shí)間來增加麻醉小時(shí)數(shù)，(5)通過分配更多的麻醉小組來增加手術(shù)的并發(fā)性，每個(gè)主診麻醉師在給定時(shí)間監(jiān)督。前三個(gè)選項(xiàng)在實(shí)施上更具挑戰(zhàn)性，并且需要組織的奉獻(xiàn)精神和資源承諾來完成。后兩種選擇更容易實(shí)施，但也有其局限性，患者安全問題是潛在的主要限制。此外，在增加工作量/工作時(shí)間時(shí)，還必須考慮對(duì)麻醉職業(yè)倦怠的影響。華盛頓大學(xué)(University of Washington)的一項(xiàng)研究表明，雖然工作時(shí)間的增加與嚴(yán)重事故(沒有傷害但發(fā)生了事故)的增加有關(guān)，但患者傷害率仍然很低。最近JAMA外科研究的發(fā)現(xiàn)表明，增加主診麻醉師的人員配備比例與患者發(fā)病率和死亡率增加有關(guān)。在確定臨床相關(guān)內(nèi)容時(shí)，應(yīng)考慮到這些數(shù)據(jù)。

從如何處理麻醉專業(yè)人員的固定資源的相反角度來看，另一個(gè)學(xué)術(shù)中心描述了一種深思熟慮的方法來減少手術(shù)室的空閑，以解決人員短缺問題。他們的分階段方法優(yōu)先考慮緊急病例，如腫瘤、移植和急診病例，而減少擇期手術(shù)。雖然這一策略有助于減少因過度工作量而導(dǎo)致的倦怠，但組織需要謹(jǐn)慎對(duì)待手術(shù)延誤和在限制手術(shù)室空閑時(shí)可能增加的問題。另一個(gè)策略是觀察生產(chǎn)壓力，并制定一種積極主動(dòng)的方法來安全管理每天的工作量。在目前人員短缺的情況下，幾乎沒有多余的精力來處理日常變化，例如請(qǐng)病假的電話、額外的緊急情況等等。積極主動(dòng)的方法可以包括分析每日工作量，根據(jù)需要改變夜班人員，并確定必要時(shí)部署的額外資源。在支持文化中，需要有一種文化，如果過度的工作量構(gòu)成了患者安全風(fēng)險(xiǎn)，就“停止工作”。雖然這些都是組織可以納入的良好工作流程，但最終對(duì)工作時(shí)間和工作量進(jìn)行政策層面的監(jiān)管可以確保我們的醫(yī)療提供者和患者的安全。

【總結(jié)】

衛(wèi)生保健專業(yè)人員的福祉是患者安全和衛(wèi)生保健質(zhì)量的一個(gè)組成部分。越來越多的數(shù)據(jù)支持臨床醫(yī)生福祉與患者滿意度、改善的臨床預(yù)后、減輕患者傷害以及工作人員專業(yè)性和留任之間的聯(lián)系。2019新冠病毒大流行有著新疾病的不確定性，臨床需求和實(shí)踐建議迅速變化，以及有限的資源和防護(hù)用品，從而呈現(xiàn)出一場(chǎng)“完美風(fēng)暴”。麻醉師在提供維持生命護(hù)理方面發(fā)揮了重要作用，并將創(chuàng)新帶到第一線。道德傷害使大流行開始之前的勞動(dòng)力壓力因素復(fù)雜化。

麻醉師長(zhǎng)期以來一直是患者安全運(yùn)動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)者。當(dāng)我們開始了解文化和組織因素如何以高度矩陣的方式相互作用以影響醫(yī)療照護(hù)的提供時(shí)，麻醉師可以發(fā)揮重要作用，使組織戰(zhàn)略與患者和衛(wèi)生保健專業(yè)人員產(chǎn)生共鳴的理想保持一致。在衛(wèi)生保健質(zhì)量方面，領(lǐng)導(dǎo)人越來越意識(shí)到需要從消除問題的框架(安全重點(diǎn))轉(zhuǎn)向系統(tǒng)和文化促進(jìn)積極結(jié)果的框架(質(zhì)量重點(diǎn))。實(shí)施支持保健專業(yè)人員福祉的變革，將需要采用用于提高保健質(zhì)量的經(jīng)過深思熟慮的持續(xù)過程改進(jìn)戰(zhàn)略；主要驅(qū)動(dòng)因素和下游效應(yīng)是密不可分的。在圍手術(shù)期和圍手術(shù)期環(huán)境中，麻醉主管醫(yī)師可以利用我們?nèi)粘９ぷ鞯母鱾€(gè)方面來鞏固支持健康安全文化的流程。可持續(xù)的福祉將通過組織變革來實(shí)現(xiàn)，這種變革包括“醫(yī)生作為人類的心態(tài)，而不是醫(yī)生作為英雄的心態(tài)”。例如，支持清晰、尊重、及時(shí)和協(xié)作性溝通的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)將促進(jìn)關(guān)系協(xié)調(diào)和更好的臨床預(yù)后。有效的提高效率的人類工程學(xué)方法將支持工人的生產(chǎn)力，而不會(huì)增加“生產(chǎn)壓力”的壓力。根據(jù)個(gè)人和組織的具體需求量身定制的創(chuàng)造性工作和輪班模式將需要麻醉科領(lǐng)導(dǎo)者的支持。最終，“幸福”是履行我們的職業(yè)和道德責(zé)任的關(guān)鍵，也是我們?cè)S多人進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的意義和目的的關(guān)鍵。

【要點(diǎn)】

• 組織因素影響患者安全和臨床醫(yī)生的福祉

• 對(duì)患者安全和臨床醫(yī)生的福祉存在共同的威脅

• 提高患者安全和臨床醫(yī)生福祉的策略側(cè)重于改善工作環(huán)境和文化

【原文】anesthesiology.theclinics.com