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特藥理賠起糾紛 依法調處護民生

2026 New Year

近年來，隨著商業醫療保險普及，惡性腫瘤特藥保障成為不少群眾抵御大病風險的重要選擇。但在實際理賠中，因保險條款理解不一、用藥方案爭議引發的理賠糾紛時有發生，不僅影響患者救治，也易引發矛盾。近日，我院端氏人民法庭就審理了一起人身保險合同糾紛案。

案情簡介

2021年，李某在某保險公司處投保商業醫療保險，保險期間為1年，到期后一直續保。保障范圍包括惡性腫瘤醫療費用保險金和惡性腫瘤特定藥品保險金，特藥目錄中明確包含有斯魯利單抗注射液，適應癥為：小細胞肺癌，本產品聯合卡鉑和依托泊苷適用于廣泛期小細胞肺癌的一線治療。特定藥品處方的開具與中國國家藥品監督管理局批準的該藥品說明書中所列明的適應癥和用法用量不符，保險人也不承擔給付保險金責任。

2024年11月，李某確診肺癌，經診斷后進行惡性腫瘤支持治療，主治醫師結合其身體狀況行斯魯利單抗免疫治療，李某支付了特藥費用。后李某向某保險公司申請理賠時，某保險公司以李某的適應癥與保險合同不符為由拒絕理賠特藥費用。

裁判結果

審理中，被告某保險公司表示保險合同中的《特藥目錄》在公眾號有明確的公示，原告李某的適應癥與特藥目錄不符，屬于免賠范圍，不予理賠。原告李某的親屬表示，李某確診時已屬于癌癥晚期，無法進行一線治療，行斯魯利單抗免疫治療是根據醫囑維持生命的必要選擇，保險公司簽訂合同時未對免責條款進行提示說明，應予理賠。經組織調解，保險公司與李某達成一致意見，保險公司最終支付了李某的特藥費用。

法官說法

本案免責條款屬于格式條款，保險公司未舉證證明已向投保人履行提示和明確說明義務，且保險條款中關于特定藥品適應癥限制的描述具有專業性，相關內容非常人所能理解和界定，未經專業人員詳細解釋無法準確認定，李某的用藥方案由專業醫師結合病情制定，符合醫學診療邏輯和治療必要性，保險公司以固定聯合用藥方案拒賠不合理限制了投保人接受合理醫療服務的權利。

法條鏈接

《中華人民共和國保險法》

第十三條 投保人提出保險要求，經保險人同意承保，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發保險單或者其他保險憑證。

保險單或者其他保險憑證應當載明當事人雙方約定的合同內容。當事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內容。

依法成立的保險合同，自成立時生效。投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限。

第十七條第一款　訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。

第三十條　采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

來源：沁水縣人民法院