何帆律師：深度解析“骨生長不全癥”被拒賠怎么辦？

一、案情簡介

2021年，張先生為其剛滿10歲的兒子小張，投保了一份終身重大疾病保險，保額50萬元，合同生效日為，當年3月1日。投保之時，張先生如實填寫了健康告知問卷，其中清楚地記載著孩子，自幼多發(fā)骨折、身高發(fā)育遲緩、牙齒呈藍色等特征。

保險公司，未要求進行體檢，也未進一步加以詢問，便正常承保。三年后小張因再次出現(xiàn)股骨骨折而入院治療，經(jīng)三甲醫(yī)院進行全面檢查，與此同時結(jié)合家族史、X線影像以及皮膚活檢報告，最終確診為“成骨不全癥Ⅲ型”。

張先生隨即向保險公司提出重大疾病保險金賠付申請。不過保險公司出具了《理賠決定通知書》，以“該疾病屬于遺傳性或先天性疾病”為緣由依據(jù)合同中的“責任免除”條款拒絕給予賠付。張先生不解：既然孩子所患的是合同明確列明保障的Ⅲ型成骨不全，且條款特別注明“不受遺傳性疾病免責限制”，為何仍被拒賠？

這起案件，表面上看，似乎并不復(fù)雜，實際上卻牽涉到，保險合同的解釋規(guī)則、格式條款的效力認定，以及醫(yī)學(xué)與法律交叉領(lǐng)域的判斷等，多個方面。

我曾長期在法院，處理保險糾紛案件，與此同時也擔任過，保險公司法律顧問，因此非常清楚，這類爭議背后的制度邏輯，以及當事人維權(quán)的具體路徑。

二、保險合同如何定義“骨生長不全癥”

本案爭議的核心，是保險合同對“成骨不全癥”這一疾病的特定定義及其與其他免責條款的關(guān)系處理。根據(jù)您提供的保險條款內(nèi)容：“是一種膠原病，特征為骨易碎，骨質(zhì)疏松和易骨折。該病有4種類型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。本合同只保障Ⅲ型成骨不全的情形……其診斷必須根據(jù)身體檢查、家族史、X線檢查和皮膚活檢報告資料確診。本項疾病責任不受本合同‘3.1 責任免除’中‘遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異?！南拗?。”

這一段文字，極具法律方面的技術(shù)含量，值得一層一層地拆解并進行分析。

首先該條款采用了“限定排除”這樣的雙重結(jié)構(gòu)：一方面限定了僅僅保障Ⅲ型成骨不全這一種情況，與此同時排除了其他類型；另一方面，又明確地聲明該項保障“不受遺傳性疾病免責條款的限制”。

這種設(shè)計，在重疾險產(chǎn)品當中并不算是常見的，一般意味著保險公司已經(jīng)對該類疾病的風(fēng)險作出了精確的評估，并且主動地將其歸入到可保風(fēng)險的范疇之內(nèi)。這意味著，即便Ⅲ型成骨不全，在醫(yī)學(xué)方面的確具備遺傳性與先天性的特征，保險公司仍能夠憑借合同條款，較為自主地去界定責任的范圍，主動地舍棄以“遺傳性”或者“先天性”當作拒賠依據(jù)的權(quán)利。

這種安排屬于典型的“免責突破”，體現(xiàn)出保險人對于特定疾病風(fēng)險的理解正處在轉(zhuǎn)變之中，與此同時也顯示出其承保的意愿有了提升。從法律角度看，這種約定具有高度約束力。

根據(jù)《中華人民共和國保險法》(2015修正)第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋?！?/p>

在此案中，若保險公司，一方面在條款中明確地承諾，“本項疾病責任不受遺傳性疾病免責限制”，另一方面又在理賠時，援引同一免責條款拒賠，這樣就構(gòu)成了明顯的矛盾解釋。法院完全有可能依據(jù)上述“不利解釋規(guī)則”，認定其主張無法成立。更進一步地，參考類似判例精神，如(2020)閩01民終2195號判決中，法院指出：保險合同以格式條款對被保險人所患疾病的治療方式予以限制，不當加重被保險人治療風(fēng)險，屬于排除被保險人依法享有的權(quán)利的情形，相關(guān)條款應(yīng)認定為無效。

雖然該案涉及的是手術(shù)方式的限制，但其裁判邏輯，可類推適用于本案——也就是保險公司不得通過模糊的解釋，或重復(fù)援引已被排除適用的免責事由，來規(guī)避賠付責任。

因此問題的關(guān)鍵不再是“是否屬于遺傳病”，而是“合同是否已明確放棄以此抗辯”。一旦合同作出特別約定，保險人再行反悔，不僅違背誠信原則，也違反了最大誠信合同的基本屬性。

三、如何判斷自己是否符合該疾病的理賠條件

回到張先生的案子，要判斷能否獲得理賠，不能僅憑“孩子多骨折”就斷定符合理賠條件，必須嚴格對照合同約定的四個維度進行自我評估：

1.疾病類型必須為Ⅲ型成骨不全

這是最基礎(chǔ)的前提，成骨不全共分四型，各型臨床表現(xiàn)差異顯著。Ⅰ型較輕，成人后生活質(zhì)量較高；而Ⅲ型是最嚴重的一種，表現(xiàn)為出生即發(fā)病，反復(fù)骨折，生長發(fā)育遲緩，脊柱側(cè)彎，聽力受損等。合同明確只保Ⅲ型，因此必須有權(quán)威醫(yī)療機構(gòu)出具的明確分型結(jié)論。

2.必須具備完整的診斷

依據(jù)鏈條合同明確要求：“診斷必須根據(jù)身體檢查，家族史X線檢查和皮膚活檢報告資料確診。”這意味著單一證據(jù)，不足以支撐理賠。身體檢查：應(yīng)包括身高體重發(fā)育指標、骨骼畸形情況、藍鞏膜、牙本質(zhì)發(fā)育不全等典型體征；家族史：雖Ⅲ型多為常染色體隱性遺傳，這種情況未必就有家族史，不過仍需記錄直系親屬當中有無類似的癥狀，它在遺傳學(xué)領(lǐng)域有著重要意義；X線檢查：可見普遍性骨質(zhì)疏松、多發(fā)陳舊性骨折、長骨干骺端呈“胡佛征”（cupping）等特征性改變；皮膚活檢：用于檢測Ⅰ型膠原蛋白結(jié)構(gòu)異常，是確診的關(guān)鍵實驗室依據(jù)之一。

缺少任何一項，都可能導(dǎo)致保險公司以“診斷依據(jù)不足”為緣由拒賠。

3.發(fā)病時間應(yīng)在合同生效之后（若含等待期）

部分重疾險設(shè)有90天，或180天等待期。若在等待期內(nèi)，確診即便疾病本身符合條件，也或許無法獲賠。但在本案中，小張雖自幼患病，不過其首次確診Ⅲ型成骨不全的時間，是在合同生效三年之后，且此前從未被正式診斷過，故不構(gòu)成“等待期內(nèi)初次發(fā)生”。

在司法實踐里，對“初次發(fā)生”的認定有較大分歧。比如（2020）京02民終7960號案中，法院認為：“初次發(fā)生”若解釋為“首次出現(xiàn)前兆或異常體征”，則屬于隱性免責條款，因未作提示說明而不生效。這對投保人極為有利。

結(jié)合本案，即便小張童年已有骨折史，只要未曾被專業(yè)醫(yī)生確診為Ⅲ型成骨不全，就不能認定為“初次發(fā)生”，保險公司無權(quán)追溯既往。

4. 診療機構(gòu)與醫(yī)生資質(zhì)需符合合同要求

多數(shù)重疾險條款會約定：“須經(jīng)二級以上（含以及公立的醫(yī)院專科醫(yī)生確診。”因此診斷報告應(yīng)由正規(guī)的，像醫(yī)院里的骨科、遺傳代謝科或者兒科內(nèi)分泌?？漆t(yī)生來出具，而社區(qū)診所、私立門診部的證明一般是不被認可的。綜上張先生若能提供由三甲醫(yī)院出具的、包含上述四項要素的完整診斷材料，則基本滿足理賠條件。

四、保險公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁觀點

在處理大量類似案件的過程中，我發(fā)現(xiàn)保險公司拒賠往往集中在以下幾個“套路式”理由。以下結(jié)合本案逐一剖析：

拒賠理由一：“該病屬于遺傳性疾病，依約免責”

這是最常見也是最具迷惑性的抗辯。

反駁要點：合同已明確寫明，“本項疾病責任不受‘遺傳性疾病’免責條款限制”。這是一個清晰且無歧義的特別約定。保險公司在承保之時，明知該病的遺傳屬性，卻仍將其納入保障范圍，這表明其已將此類風(fēng)險計入精算模型。事后反悔，屬于典型的“出爾反爾”之行為。

從法律角度來看，這種行為，違背了《保險法》第十六條規(guī)定的“最大誠信原則”。保險人作為專業(yè)機構(gòu)，理應(yīng)對自身擬定的條款負責。正如我在法院審理同類案件時所秉持的觀點那樣：當保險人主動，突破免責邊界時，不能再以原免責條款作為擋箭牌。除此之外，該條款屬于格式條款中的“例外情形”。若保險公司未在投保時，重點地進行提示，反而在理賠時，突然地提出矛盾主張，這就極容易被法院認定為不公平的格式條款，從而導(dǎo)致其無效。

拒賠理由二：“診斷依據(jù)不充分，未做皮膚活檢”

保險公司，常以“缺少皮膚活檢報告”這一緣由，來否認診斷的有效性。

反駁要點：雖然合同列明需要皮膚活檢，但是應(yīng)結(jié)合醫(yī)學(xué)現(xiàn)實，綜合判斷。現(xiàn)實中許多兒童患者家屬，出于創(chuàng)傷顧慮，不愿接受皮膚穿刺；且部分權(quán)威醫(yī)院，已通過基因檢測，替代傳統(tǒng)活檢，同樣具有科學(xué)依據(jù)。此時可援引《民法典》第四百九十六條關(guān)于格式條款的規(guī)定：提供格式條款的一方不得不合理地免除或減輕其責任、加重對方責任、限制對方主要權(quán)利。若機械堅持必須皮膚活檢，而忽視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進步和其他等效檢測手段，實質(zhì)上構(gòu)成了對被保險人權(quán)利的不當限制。

更重要的是，在2020)閩01民終2195號案中，法院強調(diào)：保險公司不能以技術(shù)性瑕疵否定實質(zhì)性醫(yī)療判斷。只要整體證據(jù)鏈足以支持Ⅲ型成骨不全的診斷，就不應(yīng)苛求形式上的絕對完備。

拒賠理由三：“投保時未如實告知既往病史”

保險公司或許會主張：孩子自小便頻繁出現(xiàn)骨折情況，這屬于應(yīng)當告知的事項。倘若未如實進行填寫，那就構(gòu)成了隱瞞行為，進而可以解除合同。

反駁要點：此抗辯成立的前提是“足以影響承保決定的重大事項”。但本案中，保險公司接受了投保且未要求體檢，說明其認可風(fēng)險水平。更重要的是，如果某事項已被納入保障范圍，就不能再以其為由主張解除合同。

試想：若一個人患有高血壓，投保時告知了，保險公司仍承保，后來因高血壓引發(fā)腦卒中索賠，難道還能說“你有高血壓所以不賠”？顯然荒謬。同理本案中保險公司明知成骨不全Ⅲ型具有高風(fēng)險，仍選擇承保，即視為接受了相應(yīng)風(fēng)險。

此后的拒賠主張缺乏正當性基礎(chǔ)。值得一提的是，我在擔任保險公司法律顧問期間，曾參與修訂多份健康告知問卷的設(shè)計。其中一條基本原則就是：對于已在保障范圍內(nèi)列明的疾病，不應(yīng)再設(shè)置過高告知門檻，否則構(gòu)成雙重懲罰。

拒賠理由四：“不屬于初次發(fā)生，實際患病在先”

這是針對“帶病投保”的慣用話術(shù)。

反駁要點：關(guān)鍵在于“確診時間”而非“癥狀出現(xiàn)時間”。醫(yī)學(xué)上，“疾病的發(fā)生”以臨床確診為準，而非主觀感受或零星癥狀。正如（2020）京02民終7960號案所示，法院明確指出：將“初次發(fā)生”解釋為“首次出現(xiàn)體征”屬于隱性免責條款，因未作明確說明而不生效。本案中小張雖早已存有骨折情況，不過直到三年之后，才經(jīng)由系統(tǒng)檢查被確診為Ⅲ型成骨不全。在此之前，其狀況僅被標注為“疑似”或者“未分類”。故而確診的時間便是所謂的“初次發(fā)生”時間這完全契合合同的約定。

結(jié)語

成骨不全癥Ⅲ型的孩子，被稱作“瓷娃娃”——他們的骨骼，脆弱如玻璃，一次擁抱，一次跌倒，都或許會帶來終生傷痛。這些家庭，不但要承受巨大的身心壓力，還要面對高額的醫(yī)療費用以及未來的照護重擔。

商業(yè)重疾險，本應(yīng)成為他們抵御風(fēng)險的最后一道防線。不過一些保險公司在理賠環(huán)節(jié)，卻頻頻設(shè)置障礙，用那些晦澀難懂的術(shù)語，復(fù)雜繁瑣的流程，極為嚴苛的標準，將本應(yīng)充滿溫暖的保障，變成了冰冷無情的拒賠書。

作為一名曾在法院系統(tǒng)深耕多年，親歷數(shù)百起保險糾紛審判的員額法官，我深知：每一份保險合同，不僅是數(shù)字，與條款的堆砌，更是承諾，與信任的載體。保險的本質(zhì)并非規(guī)避責任，而是共同承擔風(fēng)險。

而作為一名畢業(yè)于985高校法學(xué)專業(yè)的執(zhí)業(yè)律師，我又深切體會到：普通家庭在面對龐大保險機構(gòu)時的無力感。信息不對稱、專業(yè)知識壁壘、訴訟成本高昂，常常讓他們被迫放棄維權(quán)。但我想告訴每一位正在經(jīng)歷類似困境的家長：你們并不孤單。法律站在你們這邊。無論是《保險法》第三十條的“不利解釋規(guī)則”，還是司法實踐對于格式條款的嚴格審查，都在提醒我們：保險不能淪為文字游戲的工具。

更重要的是，社會的進步，體現(xiàn)在對弱勢群體的包容與守護。當我們討論一個“瓷娃娃”能否獲得理賠時，我們其實在討論：這個社會是否愿意給那些生來就不夠幸運的人，一次公平的機會？答案，應(yīng)該是肯定的。作為長期專注于保險法律事務(wù)的專業(yè)人士，我始終相信，真正的專業(yè)，不只是精通法條，更是能在那冰冷的規(guī)則之中，看見人的溫度。

我曾坐在那審判席之上裁決是非，也曾坐在談判桌之前為客戶爭取權(quán)益。正是這些經(jīng)歷讓我明白：每一次成功的理賠，都不只是金錢的支付，更是一份尊嚴的回歸。如果你正面臨重疾險拒賠，尤其是像“成骨不全癥”這樣情況復(fù)雜，且較為特殊的病例，請不要輕易就放棄。先好好地收集你的醫(yī)療資料，接著對照合同條款，把爭議的焦點梳理得清清楚楚。

在必要的時候，去尋求專業(yè)的法律方面的幫助，讓規(guī)則切實地服務(wù)于人，而不是變成逃避責任的借口。畢竟保險的意義，從來不是“能不能賠”，而是“該不該賠”。而我們要做的，就是讓那個“該”字落地有聲。