傳世名方 | “理中丸”歷代名醫方論輯義

本文為“理中湯”方解及歷代名家方論。同時附名家醫案舉隅，以便臨床學以致用。

張機（仲景）

【原文】

人參　甘草炙　白術　干姜各三兩

上四味，搗篩為末，蜜和圓，如雞黃大，以沸湯數合，和一圓，研碎溫服之，日三服，夜二服，腹中未熱，益至三四圓，然不及湯。湯法以四物依兩數切，用水八升煮，取三升，去滓，溫服一升，日三服。

若臍上筑者，腎氣動也，去術加桂四兩。吐多者，去術加生姜三兩，下多者，還用術。悸者，加茯苓二兩。渴欲得水者加術，足前成四兩半。腹中痛者加人參，足前成四兩半。寒者加干姜，足前成四兩半。腹滿者去術加附子一枚。服湯后如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發揭衣被。

（漢·張仲景《金匱玉函經·方藥炮制》）

名家方論

金·成無己

心肺在膈上為陽，腎肝在膈下為陰，此上下臟也。脾胃應土，處于中州，在五臟曰孤臟，屬三焦曰中焦。自三焦獨治在中，一有不調，此圓專治，故名曰理中圓。人參味甘溫。《內經》曰：脾欲緩，急食甘以緩之。緩中益脾，必以甘為主，是以人參為君。白術味甘溫。《內經》曰：脾惡溫，甘勝濕。溫中勝濕，必以甘為助，是以白術為臣。甘草味甘平。《內經》曰：五味所入，甘先入脾。脾不足者，以甘補之，補中助脾，必先甘劑，是以甘草為佐。干姜味辛熱，喜溫而惡寒者，胃也。胃寒則中焦不治，《內經》曰：寒濕所勝，平以辛熱。散寒溫胃，必先辛劑，是以干姜為使。脾胃居中，病則邪氣上下左右，無病不至，故又有諸加減焉。若臍下筑者，腎氣動也，去白術加桂。氣壅而不泄，則筑然動。白術味甘補氣，去白術則氣易散。桂辛熱，腎氣動者，欲作奔豚也，必服辛味以散之，故加桂以散腎氣。經曰：以辛入腎，能泄奔豚氣故也。（古承書籍鏈接——金·成無己《傷寒明理論·諸藥方論》）

議曰：霍亂者，乃一時之間揮霍悶亂，上吐下泄者是也。若頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，邪生于陽也，屬五苓散，與《外臺》和中湯以散之。若脈微小，寒多不用水者，邪發于陰也，屬理中丸湯，甚者加附子主之。經曰：脾欲緩，急食甘以緩之。故用人參為君，補中正氣，以甘草為臣輔之也；以白術為佐，正氣固中；以干姜為使，溫脾散寒。經曰寒淫所勝，平以辛熱是也。（古承書籍鏈接——明·許宏《金鏡內臺方議》）

明·許宏

清·吳瑭

胃陽不傷不吐，脾陽不傷不瀉，邪正不爭不痛，營衛不乖不寒熱。以不飲水之故，知其為寒多；主以理中湯（原文系理中丸，方后自注云：然丸不及湯，蓋丸緩而湯速也；且恐丸藥不精，故直改從湯），溫中散寒。人參、甘草，胃之守藥；白術、甘草，脾之守藥；干姜能通能守，上下兩泄者，故脾胃兩守之；且守中有通，通中有守，以守藥作通用，以通藥作守用。

（古承書籍鏈接——清·吳瑭《溫病條辨·中焦篇·寒濕》）

病因于寒，故用干姜之溫；邪之所湊，其氣必虛，故用人參、白術、甘草之補。

（古承書籍鏈接——明·吳崑《醫方考·傷寒門第二》）

明·吳崑

清·王子接

理中者，理中焦之氣，以交于陰陽也。上焦屬陽，下焦屬陰，而中焦則為陰陽相偶之處。仲景立論，中焦熱，則主五苓以治太陽，中焦寒，則主理中以治太陰。治陽用散，治陰用丸，皆不及于湯，恐湯性易輸易化，無留戀之能，少致和之功耳。人參、甘草甘以和陰也，白術、干姜辛以和陽也。辛甘相輔以處中，則陰陽自然和順矣。（古承書籍鏈接——清·王子接《絳雪園古方選注·傷寒科·溫劑》）

加減法：

若臍上筑者，腎氣動也，去術，加桂四兩。臍上筑者，臍上筑筑然跳動，腎氣上而之脾也。脾方受氣，術之甘能壅脾氣，故去之。桂之辛能下腎氣，故加之。吐多者，去術，加生姜三兩。吐多者，氣方上壅。甘能壅氣，故去術；辛能散氣，故加生姜。下多者，還用術；悸者，加茯苓二兩。下多者，脾氣不守，故須術以固之；悸者，腎水上逆，故加茯苓以導之。渴欲得水者，加術，足前成四兩半。渴欲得水者，津液不足，白術之甘足以生之。腹中痛者，加人參，足前成四兩半。腹中痛者，里虛不足，人參之甘，足以補之。寒者，加干姜，足前成四兩半。寒者，腹中氣寒也，干姜之辛足以溫之。腹滿者，去術，加附子一枚。服湯后，如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發揭衣被。腹滿者，氣滯不行也。氣得甘則壅，得辛則行，故去術加附子。

（古承書籍鏈接——清·尤怡《傷寒貫珠集·太陽篇下·太陽類病法第五》）

清·尤怡

清·陳修園

以參、草補陰，姜、術補陽，和平之藥，以中焦為主，上交于陽，下交于陰，為吐瀉等癥之立法。原方無加附子之法，若加附子，則偏重下焦，不可名為理中矣。然脾腎俱寒，吐后而大瀉不止，須用附子回其真陽，而門戶始固，必重加此一味而后效。但既加附子，而仍名理中，命名不切，此所以為時方也。又有再加肉桂，名桂附理中湯，則立方不能無弊矣！蓋以吐瀉，陰陽兩脫，若用肉桂宣太陽之腑氣、動少陰之臟氣，恐致大汗，為亡陽之壞癥也。

（古承書籍鏈接——清·陳修園《時方歌括·時方歌括卷下·熱可制寒》）

傷寒，脾土不能制濕，而濕伏不化，脾病則胃亦病，故食不下而腹痛吐利也。白術培脾土之虛，人參益中宮之氣，炮姜暖胃脘之寒，甘草緩三焦之急。且干姜得白術，能除滿而止吐；人參得甘草，能療痛而止利。或湯或丸，隨病酌宜。

（古承書籍鏈接——清·徐大椿《傷寒約編·太陰病提綱》）

清·徐大椿

清·費伯雄

寒有外感、有傳經、有直中、有痼冷。外感之寒，先病在表，后傳入里，必發熱而惡寒，此傷寒之寒病也；直中之寒，手足厥冷，并不發熱；痼冷在內，遇寒而發，暴猝厥逆，其勢尤重，此中寒門之寒病也。施治之法，傷寒一門，在表者宜辛散，傳里者宜辛溫。中寒一門，則每用辛熱回陽急救之法。此傷寒、中寒治法之分也。理中湯，治傷寒太陰病腹痛、便溏等癥，亦通治中脘虛寒。惟云治結胸吐蛔，感寒霍亂，此兩條則宜去人參、甘草，量加厚樸、砂仁等味為妥。

（古承書籍鏈接——清·費伯雄《醫方論·祛寒之劑》）

附子理中湯一方，乃先后并補之方也。仲景之意，原為中土太寒立法，故以姜、術溫燥中宮之陽；又恐溫燥過盛，而以人參之微寒繼之，有剛柔相濟之意；甘草調和上下，最能緩中。本方原無附子，后人增入附子而曰附子理中，覺偏重下焦，不可以理中名。余謂先后并補之方，因附子之功在先天，理中之功在后天也。此病既是真氣欲竭在中宮之界，非附子不能挽欲絕之真陽，非姜、術不足以培中宮之土氣，用于此病，實亦妥切。考古人既分三焦，亦有至理，用藥亦不得混淆。上焦法天，以心肺立極；中焦法地，以脾胃立極；下焦法水，以肝腎立極。上陽、中陽、下陽，故曰三陽。其實下陽為上中二陽之根，無下陽，即是無上中二陽也。下陽本乎先天所生，中陽卻又是先天所賴，中陽不運，上下即不相交，故曰中也者，天下之大本也。后天既以中土立極，三焦亦各有專司，分之為上中下，合之實為一元也。用藥者，須知立極之要，而調之可也。

（清·鄭欽安《醫理真傳·陽虛癥門問答》）

清·鄭欽安

治傷寒太陰病，自利不渴，寒多而嘔，腹痛便溏，脈沉無力，或厥冷拘急，或結胸吐蛔，及寒感霍亂等證。此脾陽虛而寒邪傷內也。夫脾陽不足，則失其健運之常，因之寒凝濕聚。然必其為太陰寒濕方可用此方法，否則自利、嘔、痛等證，亦有火邪為患者，故醫者當望、聞、問、切四者合闡，庶無差之毫厘，謬以千里之失。若表里、寒熱、虛實既分，又當明其病之標本。如以上諸病，雖系寒凝濕聚，皆因脾陽不足而來，則陽衰為本，寒濕為標。是以方中但用參、術、甘草大補脾元，加炮姜之溫中、守而不走者，以復其陽和，自然陽長陰消，正旺邪除耳。

如寒邪盛者，本方加附子一枚，名附子理中湯。因干姜之守而不走不足以祛散其寒，故加附子之性剛善行者以協濟之。

本方加茯苓、枳實各一兩，名枳實理中湯。治寒實結胸，胸膈高起，手不可近者。夫寒為無形之邪，溫之自去，若挾身中有形之痰濕，互結不散，則為實矣。故必以枳實之破氣下痰，茯苓之分消利濕，乃為得當耳。

（古承書籍鏈接——清·張秉成《成方便讀·祛寒之劑》）

清·張秉成

醫案舉隅

患者信息

羅某，女，38歲。

初診時間

1969年8月5日。

主訴

鼻衄伴全身廣泛性皮下出血，月經量多，反復發作兩年。

診查

病人面色白無華，氣短懶言。舌質淡，苔薄白，脈細數無力。

辯證

脾腎雙虛，血失統攝。

治法

益氣健脾補腎，引血歸經，佐以養榮止血。

處方

黨參10g 白術10g 炮姜10g 炙甘草5g 菟絲子10g 雞血藤10g 阿膠珠10g 炒丹皮10g 生地黃炭10g 血余炭10g 醋香附10g 6劑

二診

鼻衄次數減少，皮下出血減輕。舌淡，脈數無力。藥中病所，效不更方，接服原方藥7劑。

三診

上述癥狀又減3/7。此次月經量少于以往，乏力好轉，食欲有增。舌淡紅，苔薄白，脈細數有力。再本前方加焦山楂6g。守方連服藥半年，鼻衄及全身皮下出血基本未作，月經經期、經量近于正常。經北京某醫院復查，凝血時間、血塊收縮時間、凝集膠原試驗、黏附試驗均正常。囑其繼服原方藥一年后停藥，于每年下半年來信報告病情一次，一直未復發。

按語

本例西醫診斷為“血小板無力癥”。高老辨此證為勞傷，乃脾腎皆虛、血失統攝、血不循經而外溢之證。選用理中湯將干姜易炮姜加味以健脾益氣固腎、溫經止血、引血歸經、標本同治而獲奇效。

方論是綜合性較強的中醫文體，融理、法、方、藥于一體，是以研究和闡明方劑立法制方的原則及配伍理論和方法為主要目的，涉及方名釋義、方劑源流考訂、方義分析、相關方劑的比較、臨床運用方法、臨證加減等方面內容。方論闡述方劑的內在性質，旨在把辨證立法與方劑組成及劑型聯系起來，對方劑學甚至中醫學具有重要的理論價值與實踐意義。有方論的醫方往往可以給后人以舉一反三的啟示，是歷代醫家給后人留下的寶貴財富，值得今人繼承、發揚。

理中湯為治療中焦脾胃虛寒證之基礎方。以脘腹疼痛，喜溫喜按，嘔吐便溏，脘痞食少，畏寒肢冷，舌淡，苔白，脈沉細為辨證要點。本方臨證服后，當“飲熱粥”，且溫覆“勿發揭衣被”。藥后當覺腹中似有熱感，若“腹中未熱”，則應適當加量，“益至三四丸”，或易為湯劑。

理中丸為治療中焦脾胃虛寒證之基礎方，附子理中丸、桂枝人參湯、理中化痰丸均為理中丸加味而成。附子理中丸加用大辛大熱之附子，其溫中散寒之力更強，且能溫腎，適用于脾胃虛寒之重證或脾腎虛寒者；桂枝人參湯即人參湯加桂枝，溫陽健脾，兼解表寒，表里同治，適用于脾胃虛寒而外兼風寒表證者；理中化痰丸加用化痰滲濕之半夏、茯苓，治其已聚之痰，適用于脾胃虛寒，痰飲內停中焦者。