電子病歷修改70余次，患者死亡后，家屬索賠84萬能否支持丨醫(yī)法匯

作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者呂先生（74歲），因尿毒癥被送至集團(tuán)醫(yī)院腎內(nèi)科就診，主訴：腹膜透析6年，血透1-年，左側(cè)股體肌力減退半天。入院后緊急完善顱腦CT及全腹部CT，急查生化及血常規(guī)等檢查。顱腦CT回示：1.右側(cè)外囊出血破入右側(cè)腦室。（出血量約35ml左右）2.左側(cè)外囊軟化灶。請(qǐng)神經(jīng)外科急會(huì)診，與家屬溝通后行內(nèi)科保守治療，予止血、加強(qiáng)超濾、甘露醇改善腦水腫、改善腦代謝、鼻飼加強(qiáng)營養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)生命體征，定期監(jiān)測(cè)生化、感染指標(biāo)等治療。顱內(nèi)出血灶緩慢吸收，患者神志緩慢恢復(fù)，可簡單應(yīng)答，右側(cè)肌力可，左側(cè)肢體肌力0級(jí)。住院50天后出院，出院診斷為：慢性腎功衰尿毒癥期維持性腹膜透析腎性貧血CKD-MBD血液透析；右側(cè)外囊出血伴血腫破入側(cè)腦室等。

出院當(dāng)天轉(zhuǎn)入該院康復(fù)科繼續(xù)住院治療，一月后再次以“尿毒癥”轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科住院治療，住院期間患者出現(xiàn)高熱，5天后出現(xiàn)指氧飽和度低下，予加大氧流量及祛痰等治療后效果仍不理想，后患者突然出現(xiàn)氧飽和度進(jìn)行性下降，呼之不應(yīng)，呈深昏迷，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，經(jīng)搶救無效宣布臨床死亡。死亡原因：膿毒血癥、多器官功能衰竭。患者家屬拒絕尸檢。

患者家屬認(rèn)為醫(yī)院存在醫(yī)療過錯(cuò)，導(dǎo)致患者死亡，起訴要求醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)84萬余元。

法院審理

電子（病歷）數(shù)據(jù)鑒定意見查明，有26條電子病歷記錄在打印成紙質(zhì)檔病歷后仍然被修改一次或多次，造成有幾個(gè)版本的病歷，有4條病程記錄在患者出院后被修改，有15條病程記錄是在患者出院后新增加的，有1條病程記錄在21天后被修改，有1條病程記錄在6天之內(nèi)被修改多達(dá)34次，有1條病程記錄在13天內(nèi)經(jīng)歷了15次修改。另外，把取證的電子病歷與法院郵寄來的紙質(zhì)病歷進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)有5條病程記錄的內(nèi)容存在較大不一致，甚至有的表述是完全相反的，說明確實(shí)存在不同版本的病歷。另查實(shí)該醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)缺乏質(zhì)控功能，不會(huì)保存修改內(nèi)容的痕跡，故不能直接對(duì)修改的內(nèi)容進(jìn)行鑒定。鑒定意見為該電子病歷不完整、不真實(shí)。

文書鑒定意見為，《麻醉知情同意書》上落款處“XXX”的簽名字跡不是本人書寫，落款處“夫妻”的書寫字跡不是本人書寫。訴訟中，患方雖然對(duì)經(jīng)雙方封存歸檔的紙質(zhì)病歷的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性無異議，但以案涉電子病歷不真實(shí)、不完整為由不申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定。集團(tuán)醫(yī)院申請(qǐng)鑒定，后撤回鑒定申請(qǐng)，不同意申請(qǐng)鑒定。經(jīng)法院釋明，醫(yī)患雙方均明確表示拒絕申請(qǐng)鑒定。經(jīng)法院咨詢當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委，查明電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力，集團(tuán)醫(yī)院尚不完全具備電子病歷應(yīng)用的基本要求。

一審法院認(rèn)為，集團(tuán)醫(yī)院尚不完全具備電子病歷應(yīng)用的基本要求的前提下，電子病歷不能作為本案認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)。紙質(zhì)病歷是由住院電子病歷打印形成，已由醫(yī)患雙方在發(fā)生爭(zhēng)議后共同進(jìn)行封存，患方對(duì)封存歸檔的紙質(zhì)病歷的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性無異議，但堅(jiān)持以電子病歷不真實(shí)、不完整為由不申請(qǐng)鑒定，導(dǎo)致本案鑒定不能，患方?jīng)]有對(duì)自己的訴訟主張完成舉證責(zé)任，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。判決駁回其全部訴訟請(qǐng)求。

患方不服，提起上訴。二審法院認(rèn)為，法院不具備醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，無法對(duì)醫(yī)方違反診療規(guī)范的行為作出認(rèn)定。因此患方主張本案中醫(yī)院存在醫(yī)療過錯(cuò)無需進(jìn)行司法鑒定，法院可以直接作出認(rèn)定的上訴理由不能成立。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件包括四個(gè)方面：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為；二是患者的損害事實(shí)；三是診療行為與損害后果之間的因果關(guān)系；四是醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)。醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一般情況下適用過錯(cuò)責(zé)任歸責(zé)原則，即患方應(yīng)當(dāng)舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)患者的診療過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為與患者的損害后果之間有因果關(guān)系，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為存在過錯(cuò)。但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在偽造、篡改或者銷毀病歷資料等法定的特殊情形下，可適用過錯(cuò)推定的原則。

因醫(yī)療活動(dòng)具有高度專業(yè)性、相當(dāng)復(fù)雜性，同時(shí)具有一定風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)于診療行為是否存在過錯(cuò)，與患者的損害后果之間是否存在因果關(guān)系，有賴于具有專業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、技能的專家作出鑒定。本案中，患方雖對(duì)經(jīng)雙方封存歸檔的紙質(zhì)病歷的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性無異議，但堅(jiān)持以電子病歷不真實(shí)、不完整為由不申請(qǐng)鑒定，導(dǎo)致本案鑒定不能，致使不能通過鑒定的方式查明醫(yī)方的診療行為與患者死亡后果之間是否存在因果關(guān)系，也不能查明醫(yī)方在治療患者的過程中是否具有過錯(cuò)及過錯(cuò)程度。患方?jīng)]有對(duì)自己的訴訟主張完成舉證責(zé)任，故此，法院認(rèn)定其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。

另外，本案還涉及病歷的真實(shí)性問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。病歷的書寫、修改要嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范及醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病歷書寫、修改應(yīng)該是真實(shí)診療行為的記錄和完善，而偽造、篡改病歷是掩蓋診療活動(dòng)失誤的一種行為，不是診療行為的真實(shí)記錄。本案中醫(yī)院實(shí)際采取的是住院紙質(zhì)病歷歸檔管理制度，住院電子病歷并未執(zhí)行歸檔管理制度。患者住院紙質(zhì)病歷是由住院電子病歷打印形成，在發(fā)生爭(zhēng)議后共同進(jìn)行封存，患方對(duì)封存紙質(zhì)病歷進(jìn)行質(zhì)證時(shí)認(rèn)可封存紙質(zhì)病歷的真實(shí)性，卻以電子病歷存在修改、不完整這一事實(shí)，主張醫(yī)院偽造、篡改病歷，自相矛盾，故此其主張未得到法院的支持。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）