案說保險法｜猝死事故是否屬于保險責任范圍，應結合事故成因確定

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【正文】

【裁判要旨】

猝死的原因不僅包括疾病，還包括病理性以外的其他因素。在保險合同中，認定猝死事故是否屬于意外傷害保險合同的保險責任范圍，應結合事故成因予以確定，而不能在未進行尸檢的情況下就主觀推定猝死的原因是疾病，從而將猝死排除在意外傷害保險的承保范疇之外。若保險人并未明確提出尸檢要求，在受益人已完成初步證明義務的情況下，保險人應承擔舉證不能的不利后果。

【關聯法條】

《中華人民共和國保險法》第23條第1款（本案適用的是2003年1月1日施行的《中華人民共和國保險法》第24條第1款）

【原告訴請】

何某等訴稱：“猝死”不僅包括因疾病而致的“猝死”，還包括不明“因由”的突然意外死亡，可能存在病理性以外原因導致的“猝死”。何某等向某人壽保險股份有限公司上海分公司（以下簡稱某保險公司）提供了被保險人的生前全部病史，并且被保險人單位、同事曾向警方作證，說明被保險人生前并無“高血壓、心臟病”等導致“猝死”的疾病。被保險人的“死”是突發的、非本意的，也是非疾病的，應屬于保險公司所承保的“意外傷害”致死。

某保險公司在被保險人火化后拒賠，認為何某等無法證明“非疾病意外猝死”，但因疾病猝死的舉證責任在某保險公司，某保險公司不能舉證應承擔不利后果。故請求判令：1.某保險公司向何某等支付意外死亡保險金130000元；2.某保險公司賠償何某等律師代理費5000元。

【被告辯稱】

某保險公司辯稱：對意外傷害應從詞義的本身解釋，外來的、突發的、非本意的、非疾病的四個條件是并列的，只有同時滿足四個條件才構成意外傷害。被保險人死亡的原因并非保險合同約定的意外事件，而是猝死，從醫學角度是因潛在的自然疾病突然發作、惡化所造成的急速死亡，而非保險合同約定的非疾病的使身體受到傷害的意外事件。

同時，免責條款中沒有約定猝死，但其中第（12）項已約定“既有疾病的急性發作”的情況下責任免除，猝死前一般都查不出病因，猝死的誘因一般是內部原因而非外在原因。因此本案保險人不承擔保險責任，要求保險公司承擔律師費無法律依據。

【法院查明】

法院經審理查明：何某等人系被保險人吳某法定共同受益人，其關系分別為被保險人的妻子、兒子、父親。2009年8月，吳某參加單位組織的旅游，并購買了某保險公司經營的旅行綜合意外傷害保險，其中意外保險金額最高為130000元。旅行第二天，吳某被人發現仰躺在酒店溫泉池池底，救出后經搶救無效而死亡。對現場進行勘查及對尸體檢驗后，公安局出具死亡證明，結論為猝死。由于何某等不同意公安機關對吳某進行尸體解剖，某保險公司也未明確提出尸體解剖的要求，后吳某尸體被火化。何某等在事故發生之后即向某保險公司報案，并遞交理賠材料。某保險公司于2009年10月26日出具理賠結案通知書，告知拒絕賠付，理由是：被保險人身故原因為“猝死”，故不予給付意外身故保險金。

旅行綜合意外傷害保險條款第2.3條規定，被保險人因遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起一百八十日內以該事故為直接且單獨的原因身故的，保險人按其基本保險金額給付“意外身故保險金”，對該被保險人保險責任終止。第2.4條規定，被保險人因以下情形之一造成身故、殘疾或發生醫療費用的，保險人不承擔保險責任：……(5)被保險人非法服用、吸食或注射違禁藥品，成癮性吸入有毒氣體，酗酒或斗毆；……（12）被保險人既有疾病的急性發作。第6.1條規定，意外傷害是指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

【法院認為】

法院生效裁判認為，何某等人作為法定受益人，有權主張本保險合同項下的保險權益。本案的爭議焦點在于：一是被保險人身故是否為保險合同中約定的“意外傷害事故”所致；二是當事人雙方對被保險人死亡原因的舉證責任及其法律后果；三是保險公司應否及如何承擔保險責任。

關于第一項爭議焦點，涉案保險合同未直接約定“猝死”屬于承保范圍或是免責范圍，所以對保險公司責任的判定應根據被保險人的死亡是否屬于所承保的意外傷害或免責條款中所約定的“既有疾病的急性發作”加以認定。涉案旅行綜合意外傷害保險條款中對“意外傷害”進行了釋義，其中“外來的、突發的、非本意的、非疾病的”四個要素同時具備才構成意外傷害。本案中雙方主要對涉案事故是否具備“非疾病”因素存在爭議。

首先，猝死的原因不僅包括疾病，還包括病理性以外的其他因素，不能將猝死等同于疾病死亡。對于猝死的原因，應結合猝死的定義和被保險人的具體情況加以認定。通常認為，猝死是指貌似健康的人，由于機體內潛在的疾病或重要器官發生急性功能障礙，導致意外的、突然的、非暴力性死亡。造成猝死可以有某些誘因如精神過度緊張、暴飲暴食、輕微外傷、冷熱刺激、過度疲勞等，也可以無明顯誘因。由此可見，猝死包括非疾病的意外死亡，某保險公司認為猝死均由潛在疾病導致的抗辯是不能成立的。

其次，本案被保險人的猝死不能認定為具有疾病因素。因為公安機關未認定被保險人因潛在疾病發作而死亡，而是認為猝死，但猝死的誘因有精神、心理因素、冷熱刺激、過度疲勞、暴飲暴食等。被保險人的生前醫療記錄也未載明其存在可能引發死亡的疾病。而且，本案保險事故發生后，何某等不同意對被保險人尸體進行解剖，也沒有證據表明某保險公司曾提出不同意見。在此情況下，也尚不能認定被保險人猝死是由疾病所致。綜上，本案中被保險人身故屬于保險合同中約定的“意外傷害事故”所致。

關于第二項爭議焦點，根據《中華人民共和國保險法》和涉案保險條款的有關規定，受益人在索賠時原則上應承擔保險事故性質、原因和損失程度的證明責任。在涉案保險事故發生后，何某等已經及時通知了某保險公司，并向某保險公司提供了被保險人生前的全部病史，對被保險人不存在潛在疾病完成了自己的初步證明義務。此時，某保險公司主張被保險人猝死是由既有疾病或潛在疾病所致，應承擔相應的舉證義務。

但某保險公司自得知事故發生時起至尸體火化時止，并未主張對被保險人進行尸體解剖，在何某等不同意公安機關進行尸體解剖的情況下，也未明確提出尸體解剖的要求，而是認可了公安機關作出的猝死結論。故，在雙方就被保險人猝死原因存有爭議而何某等已盡初步證明義務的情況下，某保險公司不能證明其所主張的被保險人的死亡是由潛在疾病所致，應承擔相應的不利后果。

關于第三項爭議焦點，如上所述，在某保險公司不能舉出相反證據的情況下，應認定本案被保險人猝死屬于非疾病原因的死亡，符合保險合同約定的賠付條件，某保險公司應承擔相應的保險責任。同理，被保險人猝死具有意外、突然的特點，超出其自主意識之外，在某保險公司不能證明其由被保險人意愿或內在原因所致時，應認定具備了保險條款約定的意外傷害事故的外來的、突發的、非本意的要素。某保險公司辯稱被保險人在飲酒后未聽從酒店工作人員的勸阻進入溫泉池，酒店溫泉區域也已明確告知游客酒后不能泡溫泉，所以某保險公司不應承擔保險責任。

但本案并無證據足以證明被保險人系在酗酒后泡溫泉，公安機關的調查報告對此也未認定。即使被保險人確屬在飲用不確定量的酒之后泡溫泉，某保險公司也未能證明這已構成保險公司可以免責的事由，或屬于保險公司所承保的意外傷害身故保險范圍之外。故某保險公司應承擔全部的保險金賠付責任。

【裁判過程】

上海市浦東新區人民法院于2010年10月21日作出（2010）浦民六(商)初字第【】號民事判決：

一、某保險公司應賠付何某等保險金130000元；

二、駁回何某等其余訴訟請求。

一審：上海市浦東新區人民法院（2010）浦民六（商）初字第【】號民事判決（2010年10月21日）