創新藥呼叫援軍

“昂貴的細胞治療、基因治療藥物相繼上市，僅靠基本醫保制度難以完全支撐。”今日，2024年醫保談判結果公布，國家醫保局重申“保基本”的定位。

專家審評環節通過率，2022年74.2%，2023年63.8%，2024年不足50%。談判成功率，2022年82.3%，2023年84.6%，2024年76%。歷年醫保談判平均降幅，2016年59%，2017年44%，2018年57%，2019年61%，2020年51%，2021年62%，2022年60%，2023年61.7%，2024年63%。

我國新藥研發水平不斷提高，國內在研新藥數量躍居全球第二位。創新藥在藥品費用中的占比逐年上升，2023年創新藥在樣本醫院的院均藥品費用金額在全部藥品費用中的占比已達15.1%。

創新藥企深受鼓舞，更加堅定出海的決心。

當前影響醫藥創新的核心因素仍是支付能力，令人欣慰的是，正出現邊際改善的趨勢，援軍來了。

支付改革有望以商保為突破口。

01

商保還可一戰

全國基本醫療保險統籌基金支出，連續4個月環比下降，6月為2408億元，7月為2093億元，8月為1886億元，9月為1864億元，10月為1587億元。

醫保基金壓力越來越大，而商保還有廣闊的增量空間。

據方正證券統計，目前我國商業健康保險在國家醫療總費用中的占比仍然較低，僅為3.3%，遠未滿足公眾對醫療保障的需求。發達國家的商業健康保險在醫療支出中占比顯著更高，法國為12%，英國為16%，澳大利亞為26.8%，韓國為37%。

2022年我國健康保險深度為0.72%，美國為4.9%，德國為1.34%。2023年我國健康保險密度為640.93元/人，日本、德國一般在3000-4000元/人，美國超過1.6萬元/人。

美國醫療商業保險最為成熟。據CRS數據，2022年商業保險覆蓋美國約68.7%的人口，其中54.8%人口為雇主贊助團體險覆蓋，13.9%人口為個人直接購買的商業保險覆蓋。從美國醫療商業保險發展的歷史來看，關鍵點在于引入企業作為保費共擔方，緩解個人的保費支付壓力，保障個人購買保險的權利，避免出現個人因為疾病史而出現無法購買保險或續約的問題。

2024年1-9月，我國健康險保費規模8225億元，全年有望沖擊萬億大關。我國醫療保障體系目前最接近德國的社會醫療保險模式，據方正證券測算，按照2030年達到德國2019年的保險深度，假設2024-2030年GDP保持5%的復合增速，保守估計2030年我國健康險保費規模將增長至21107.81億元，CAGR為12.89%。

當前國內商保仍是渺小的力量，但并非毫無作為，在創新藥領域已經做好起跑前的蓄力。

據中再壽險、BCG和鎂信健康測算，2023年商業健康險對創新藥的支付總額約74億元，約占創新藥市場規模5.3%，其中對腫瘤藥的支付約占市場規模約9%。相比2019年，商業健康險對創新藥的總體支付規模年復合增長率為25%。在不同創新藥細分領域，商業健康險的支付水平差異明顯，針對腫瘤創新藥，商保支付占比從2019年6%上升至2023年9%，展現出日益強化的支持力度。

02

歷史會記住這天

11月7日，國家醫保局召開醫保平臺數據賦能商業健康保險發展座談會，邀請十家保險機構參加。歷史會記住這一天。

國家準備大力發展商保，促進商保市場與基本醫保形成積極正向的良性互動，從而激活更多潛在資金投入商保，促進更多新的高端醫藥技術和產品投入應用。

這利好高價藥和高端醫療器械。

解決信息不對稱問題，醫保+商保數據共享。

數據資源是保險產品開發定價和后續風險管理的基礎，若醫療、醫保數據可以與保險公司充分共享，那么保險公司可以通過精準定價開發更多創新產品，例如面向帶病體人群的商業健康險產品，更好地平衡產品銷售和賠付，從而有助于商保實現盈利的正向循環。

上海是先行者。

醫療數據開始向市場開放交易。10月26日，上海市第一人民醫院在完成數據治理并進行匿名化和加密處理后，形成全國首批合規且可交易的醫療數據產品，并在上海數據交易所的重大疾病數據行業創新中心正式上市，涵蓋眼科、內分泌科、放射科等10個科室的20個重大疾病數據，有利于商業保險公司開發出合適的商保產品。

解決理賠體驗問題，醫保+商保同步結算。

如果保險公司可以自上而下接入醫保系統，提供醫保、商保一站式理賠結算，將大幅提升客戶賠付體驗，提升險企理賠效率，助力降本增效，同時有效減少醫療費用造假的問題。

上海率先推動醫保商保直賠服務，9月底，12家醫療機構上線直賠服務，覆蓋門診和住院。截至10月29日，已有966人完成直賠授權，發生117筆直賠交易。上海模式的創新之處在于醫保數據開放和金融基礎設施搭建，實現商保客戶在醫院就診后5秒內完成直賠，試點醫院能夠在近乎“同一起跑線”上滿足不同商保產品患者的直賠訴求。未來，上海計劃將直賠服務覆蓋至所有二三級醫院，并進一步考慮對異地就醫患者開放。

商保產品迎來重塑。

據民生證券分析，沿著醫療資源可及性的角度，行業有望重點發展中高端醫療險，比如就醫范圍在公立醫院基礎上拓展至特需和國際醫療部的中端醫療，以及就醫范圍拓展至私立醫療機構的高端醫療；沿著保障期限和人群拓展的角度，醫保數據賦能有望推動險企開發中長期醫療險和次標體保險，中長期醫療險有望緩解“投保難”問題，尤其是長期費率可調型產品和次標體將提升中老年、次標體客戶的投保選擇和可持續性；沿著配套藥物、器械和服務的角度，特藥險等險種有望迎來增量，涵蓋院外先進藥、高端醫療器械等拓展責任的產品有望幫助消費者滿足對于優質醫療資源的需求。

03

給創新藥松弛感

談藥色變，狗都繞道？

自2024Q1以來，基金重倉醫藥占比基本呈一路走低態勢。據方正證券，2024Q3，申萬醫藥生物行業市值占比為 6.9%，相較于上年末下滑1.6pct、環比下滑 0.4pct，偏股型基金重倉醫藥占比為 9.8%，相較于上年末下滑4pct、環比下滑0.3pct。

但創新藥是例外，在國際化主線邏輯初步走通的情況下，Biotech對機構的吸引力持續提升。據國投證券，2024Q3所有全部基金對Biotech創新藥的重倉市值達370.69億元，環比增長45.1%，重倉持股主要包括33家公司，其中持倉市值前十的有信達生物、百濟神州（A股）、百利天恒、康方生物、澤璟制藥、百濟神州（H股）、科倫博泰生物、和黃醫藥、榮昌生物（A股）、諾誠健華。

如果商保能夠如火如荼發展，將成為國內主線邏輯，有助于創新藥生命周期和銷售峰值的邊際改善。

在2014年到2023年FDA批準的487種藥物中，Evaluate Pharma預測，其中有193種藥物的年銷售額峰值預計超過10億美元，也即是約40%有望成為10億美元分子。

Evaluate Pharma數據還顯示，2014年以來上市的20種最暢銷藥物中，銷售額達到10億美元及以上平均需要3年時間。銷售額超過50億美元的15種藥物，平均需要5.5年時間，銷售額超過100億美元的5種藥物，平均需要6.6年時間。

銷售峰值高且爬坡周期長，直到專利懸崖到來，才會明顯衰退，這真是顏值高又抗老。

國內創新藥進入醫保后，放量爬坡曲線可維持2-3年。據西南證券統計，以2018年醫保談判品種來看，價格平均降幅57%，銷售額全部實現正增長，醫保內第1年銷售額平均增幅1024%，第2年平均增幅35%，第3年整體停止增長。2019年醫保談判新增品種價格平均降幅61%，銷售額幾乎全部實現正增長，醫保內第1年銷售額平均增幅2692%，也是第3年整體停止增長。2020年醫保談判新增品種價格平均降幅51%，醫保內第1年銷售額平均增幅5697%，第3年平均增幅23%。

在商保帶來購買力增量后，將延長創新藥的放量爬坡周期。而且未來如果能夠進一步探索醫保+商保組合支付方式，將緩解基本醫保支付壓力，通過增加商保支付方來增加支付額度，突破年治療費用30萬元的天花板，不僅有望打破天價新興療法（CAR-T、基因編輯）的可及性困局，還能對高價值創新藥的銷售峰值進行普遍抬升。

醫保+商保多元化支付格局，可締造多方共贏結果，統籌公平和效率，兼顧公益和創新。創新藥企在多元化的支付標準下，有一定靈活議價的空間。醫保也可緩解作為單一支付方的巨大責任和壓力。保險公司獲得一定支付方優勢，合理管控醫療行為，實現降費減損。

凡事沒必要那么卷，給時光以生命，給創新藥以松弛感。