劉勝軍｜醫(yī)療集采：不忘初心，尊重常識(shí)，行穩(wěn)方能致遠(yuǎn)

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·本文來源：劉勝軍大局觀（劉勝軍微財(cái)經(jīng)出品）

文/劉勝軍

【我們要相信常識(shí)的強(qiáng)大力量】
【集采的初心是患者的福利，但患者的福利不等于低價(jià)，更包括藥品的質(zhì)量、藥品的選擇權(quán)利。選擇權(quán)利是確保藥品質(zhì)量的重要市場(chǎng)機(jī)制】
【在藥品這種安全性比價(jià)格更重要的領(lǐng)域，“中位數(shù)中標(biāo)”比低價(jià)中標(biāo)更為可取】

最近幾年，醫(yī)療集采成為醫(yī)療領(lǐng)域最引人矚目的改革。

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，集采的邏輯很清晰：國家醫(yī)保具有超大的采購規(guī)模，這意味著相應(yīng)的談判能力。買方談判能力越大，越可能實(shí)現(xiàn)低價(jià)采購，從山姆會(huì)員店到拼多多背后都是這種邏輯。對(duì)賣價(jià)（藥企）而言，需要權(quán)衡規(guī)模和價(jià)格之間的取舍，是利潤率優(yōu)先還是選擇薄利多銷。有時(shí)候，規(guī)模不僅意味著市場(chǎng)和品牌影響力，也會(huì)通過規(guī)模效應(yīng)攤薄企業(yè)成本。因此，在集采中，藥企往往不得不犧牲利潤率來換取更大的市場(chǎng)空間，即“以量換價(jià)”。

集采的效果是顯著的：前九批集采平均降價(jià)超50%。2018年以來，國家組織藥品帶量采購累計(jì)節(jié)省醫(yī)保基金4400億元左右，其中用于談判藥使用超3600億元。

集采最大的效果就是價(jià)格大幅下跌。集中帶量采購前，心臟支架平均價(jià)格高達(dá)1.3萬元，進(jìn)口支架價(jià)格更是接近2萬元左右，有人用“心臟里有輛小汽車”來形容支架貴。2020年11月，國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購“首單”即納入心臟支架，中選產(chǎn)品價(jià)格降至700-800元左右。

2023年11月，第九批國家組織藥品集中帶量采購，最終41種藥品采購成功，平均降價(jià)58%，預(yù)計(jì)每年可節(jié)約藥費(fèi)182億元。

2024年12月的第十批集采多個(gè)藥品降價(jià)超過70%，創(chuàng)下歷史之最，阿司匹林腸溶片價(jià)格降至每片3分4厘錢。以3分4厘錢第一順位中選阿司匹林腸溶片的京新藥業(yè)表示，阿司匹林腸溶片生產(chǎn)工藝十分成熟，企業(yè)通過前端設(shè)計(jì)、過程控制、自動(dòng)化規(guī)模化生產(chǎn)等有效控制成本，在全國每年數(shù)十億片的龐大需求量下，中選價(jià)格有空間覆蓋生產(chǎn)和配送成本，實(shí)現(xiàn)薄利多銷。

但是，任何事情都有兩面性。我們?cè)诔浞挚隙沙删偷耐瑫r(shí)，也要關(guān)注可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)，尤其是患者和醫(yī)保基金的承受能力、臨床合理用藥需求、企業(yè)投入和回報(bào)這組“不可能三角”。

要防止劣幣驅(qū)逐良幣

“劣幣驅(qū)逐良幣”是經(jīng)濟(jì)學(xué)中一個(gè)重要的現(xiàn)象。在信息不對(duì)稱的情況下，消費(fèi)者往往傾向于購買便宜的，長此以往，高價(jià)高質(zhì)量產(chǎn)品逐漸被擠出市場(chǎng)。

2008年爆發(fā)的“三聚氰胺奶粉”事件就是典型案例。奶粉中加入三聚氰胺可以降低成本，進(jìn)而可以以更低價(jià)格沖擊市場(chǎng)。由于消費(fèi)者難以識(shí)別奶粉有沒有添加三聚氰胺，而且三聚氰胺的不良后果也不是一夜之間就會(huì)被察覺，這種“即時(shí)的低價(jià)誘惑”與“遠(yuǎn)期的不良后果”的結(jié)合，導(dǎo)致奶粉廠家紛紛被卷入這種“游戲”，最終以行業(yè)性悲劇收?qǐng)觯笈鷥和蔀槭芎φ吒钌鐣?huì)痛心。

由于醫(yī)保集采的規(guī)模效應(yīng)，在誘惑和競(jìng)爭(zhēng)壓力之下，一些廠家有可能不計(jì)成本地“非理性”殺價(jià)。但中標(biāo)后，如果廠家發(fā)現(xiàn)自己無法做到如此低的成本，則有可能采取偷工減料的辦法來補(bǔ)救。

2025年上海兩會(huì)期間，20名政協(xié)委員聯(lián)名提案《關(guān)于在藥品集采背景下如何能夠用到療效好的藥物的提案》提到，“我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)某些集采藥的藥效不穩(wěn)定，特別是在高血壓、糖尿病藥物，內(nèi)鏡檢查腸道準(zhǔn)備的瀉藥、麻醉藥等，在臨床使用中經(jīng)常有反映藥效不佳的情況，有些往往加大藥量也不起效，面對(duì)如此情況醫(yī)生很無奈，因?yàn)闆]有選擇權(quán)，向上反映也沒渠道。”該提案的主筆人、瑞金醫(yī)院普外科主任鄭民華用“麻藥不睡、血壓不降、瀉藥不瀉”來形容此現(xiàn)象，“我是外科醫(yī)生，過去用合資或者進(jìn)口的麻藥，算得準(zhǔn)時(shí)間的，現(xiàn)在就算不準(zhǔn)。麻藥不睡的，本來用一支，現(xiàn)在用三四支才能睡著。”該提案具有較強(qiáng)的公信力，因?yàn)槁?lián)名的政協(xié)委員大多來自醫(yī)衛(wèi)界，不乏名醫(yī)，包括仁濟(jì)醫(yī)院黨委書記鄭軍華，瑞金醫(yī)院黨委書記、副院長胡偉國，瑞金醫(yī)院門診辦公室主任李賢華，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院黨委書記徐虹，中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心主任周平紅，中山醫(yī)院副院長錢菊英，瑞金醫(yī)院急診科主任毛恩強(qiáng)，中山醫(yī)院結(jié)直腸外科主任許劍民，上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院執(zhí)行院長蔣欣泉，上海市民政第二精神衛(wèi)生中心病區(qū)主任張偉宏等權(quán)威專家。

這些問題的浮現(xiàn)，或許印證了“質(zhì)量vs價(jià)格”之間的矛盾，“既要便宜又要質(zhì)量好”，從商業(yè)邏輯上是比較難的。

生命和健康高于一切，藥品安全大于天。這些專家的呼吁應(yīng)引起重視。

我們要相信常識(shí)的強(qiáng)大力量。民眾之所以對(duì)3分錢一粒的阿斯匹林產(chǎn)生疑慮，背后就是“便宜沒好貨”的簡單常識(shí)。雖然不能把“便宜沒好貨”這句話絕對(duì)化，但它背后蘊(yùn)含的哲理是深刻的。在集采中，買方利用強(qiáng)大談判能力壓價(jià)沒有問題，但賣方如果產(chǎn)生以過低價(jià)格搶單的非理性沖動(dòng)，最后必然會(huì)以犧牲藥品質(zhì)量為代價(jià)，原因很簡單：沒有哪家藥廠會(huì)傻到愿意虧錢賣藥！

令人期待的是，國家醫(yī)保局宣布：1月21日國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)人帶隊(duì)赴上海，當(dāng)面聽取相關(guān)委員、專家關(guān)于藥品集采政策及中選產(chǎn)品質(zhì)量保障的意見建議，共商進(jìn)一步保障集采藥品質(zhì)效的意見。

要關(guān)注目標(biāo)的非趨同性

決定集采的是醫(yī)保部門，而受集采影響最大的是社會(huì)公眾。兩者目標(biāo)可能并不完全一致。

對(duì)醫(yī)保部門而言，最關(guān)注的無疑是價(jià)格，價(jià)格越低，越能減少醫(yī)保支出。在醫(yī)保收支壓力凸顯的當(dāng)下，這很有誘惑力。

公眾呢？公眾有兩個(gè)目標(biāo)：1）藥品的質(zhì)量和療效；2）省錢。但是，這兩個(gè)目標(biāo)中，第一個(gè)目標(biāo)更重要。沒有人會(huì)為了省錢去買效果差的藥品，這是在拿生命健康開玩笑。

因此，醫(yī)保部門不能過度關(guān)注價(jià)格，而是應(yīng)在確保藥品質(zhì)量和療效的前提下追求價(jià)格的降低。要確保藥品質(zhì)量，除了監(jiān)管之外，更要尊重規(guī)律，才能避免劣幣驅(qū)逐良幣的“向下的競(jìng)爭(zhēng)”。

要防止短期利益影響長期發(fā)展

俗話說：人無遠(yuǎn)慮，必有近憂。短期和長期的矛盾，是普遍存在的。通常，人對(duì)眼前利益的關(guān)注甚于長遠(yuǎn)利益。這就是所謂的行為短期化。

集采也需要關(guān)注長期和短期的平衡：醫(yī)藥是一個(gè)重研發(fā)的行業(yè)，研發(fā)成本高昂。要確保藥企有足夠的積極性進(jìn)行新藥研發(fā)，必須保證其合理的利潤空間。美國創(chuàng)新藥品一直居于世界首位，一個(gè)重要原因在于：市場(chǎng)高價(jià)格為藥物研發(fā)和市場(chǎng)轉(zhuǎn)化的循環(huán)提供足夠保障；創(chuàng)新后全球化輸出，形成龐大的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，巨大的商業(yè)利益又刺激創(chuàng)新發(fā)展。

因此，集采不能只考慮藥品的“直接成本”，還需充分考慮研發(fā)費(fèi)用，這樣才不至于打擊藥企的研發(fā)積極性和可持續(xù)發(fā)展能力。2020年我國醫(yī)藥行業(yè)上市公司研發(fā)費(fèi)用占銷售收入的比重超過6%，在研新藥數(shù)量躍居全球第二位，1000余個(gè)新藥申報(bào)臨床，47個(gè)國產(chǎn)創(chuàng)新藥獲批上市。這一成果來之不易。

一個(gè)值得關(guān)注的趨勢(shì)：2021年和2022年，我國創(chuàng)新藥對(duì)外授權(quán)總金額分別為138.5億美元和277.1億美元。2023年，我國創(chuàng)新藥對(duì)外授權(quán)交易數(shù)量首次超過許可引進(jìn)（Licensein）數(shù)量，總金額達(dá)到419.6億美元。2024年截至10月17日，我國創(chuàng)新藥對(duì)外授權(quán)總金額為370.9億美元。2023年，百時(shí)美施貴寶向百利天恒支付了8億美元首付款，創(chuàng)下中國藥企對(duì)外授權(quán)首付款的新高。復(fù)星國際聯(lián)席首席執(zhí)行官陳啟宇直言：“中國生物醫(yī)藥行業(yè)出現(xiàn)了一個(gè)困境：我們不斷地投入創(chuàng)新，但是產(chǎn)出的創(chuàng)新成果，特別是中國以外市場(chǎng)的成果權(quán)益，不斷地被跨國公司拿走。”

好不容易研發(fā)出來，為何要授權(quán)給別人？況且，作為世界工廠的中國本身就具有顯著的生產(chǎn)優(yōu)勢(shì)。原因何在？第一，藥企研發(fā)費(fèi)用高昂，而近年來IPO速度顯著放緩，影響國內(nèi)生物醫(yī)藥企業(yè)資金鏈，對(duì)外授權(quán)有助于企業(yè)資金回籠；第二，美國、歐盟等海外市場(chǎng)的定價(jià)空間比國內(nèi)市場(chǎng)大，中國創(chuàng)新藥企業(yè)“出海”有望獲得更高的收益。

此外，一些跨國藥企近年來主動(dòng)放棄集采中標(biāo)，轉(zhuǎn)而尋求院外市場(chǎng)，其目的就是為了保護(hù)利潤空間以追求長期可持續(xù)發(fā)展。2023年集采中，禮來、百時(shí)美施寶貴、衛(wèi)材等外企的報(bào)價(jià)均遠(yuǎn)大于最高限價(jià)，直接失去中選資格。這些公司為何寧可主動(dòng)放棄短期利潤？其背后的思考邏輯值得我們深思。

怎么辦？

1、嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)管，堅(jiān)決阻斷“劣幣驅(qū)逐良幣”，打消一些企業(yè)“以次充好”的僥幸心理。仿制藥參加集采，必須通過一致性評(píng)價(jià)。但在實(shí)踐中，盡管一致性認(rèn)證是權(quán)威嚴(yán)格的認(rèn)證體系，但對(duì)集采不同廠商的相同藥品名，常有用藥患者反映其藥效存在明顯差異，進(jìn)而加劇患者對(duì)集采藥品的抵觸情緒，降低信任度，藥效認(rèn)證信息缺乏披露，也易導(dǎo)致患者對(duì)集采藥品質(zhì)量和療效的不信任。在藥廠和國家藥監(jiān)局公開信息中，公眾無法看到各仿制藥的一致性評(píng)價(jià)是否完成了全部流程。在批量集采階段，也沒有定期抽檢信息能確保后續(xù)生產(chǎn)的藥物與認(rèn)證時(shí)的藥物完全一致。已有很多聲音表示，“一致性評(píng)價(jià)”不是“一次性評(píng)價(jià)”，也不該變成“一次性評(píng)價(jià)”，集采后的持續(xù)監(jiān)管至關(guān)重要，堅(jiān)決避免“貍貓換太子”。

2、進(jìn)一步優(yōu)化完善集采政策，改變單純低價(jià)、熔斷等機(jī)制，建議構(gòu)建以價(jià)格、質(zhì)量、成本、可持續(xù)發(fā)展為導(dǎo)向，避免惡性競(jìng)爭(zhēng)。這與GDP考核類似，如果只考核GDP指標(biāo)，地方政府就會(huì)“唯GDP論”而不管環(huán)境污染。對(duì)藥品，不能陷入“唯價(jià)格論”的簡單標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)構(gòu)建更為科學(xué)與全面的標(biāo)準(zhǔn)體系，尤其是在定價(jià)時(shí)要充分考慮企業(yè)的研發(fā)成本。

一個(gè)重要建議：改變最低價(jià)中標(biāo)的做法，選擇“中位數(shù)價(jià)格中標(biāo)”，按各供應(yīng)商投標(biāo)價(jià)格排名，選取排名最中間的供應(yīng)商中標(biāo)。這樣一來既可以避免廠家盲目拼低價(jià)，又可以讓報(bào)價(jià)高的不會(huì)中標(biāo)。“中位數(shù)價(jià)格中標(biāo)”，也意味著中標(biāo)廠家有一定的利潤空間，不至于被迫犧牲產(chǎn)品質(zhì)量。在藥品這種安全性遠(yuǎn)比價(jià)格重要的領(lǐng)域，“中位數(shù)中標(biāo)”比低價(jià)中標(biāo)更為可取。

3、要給予醫(yī)生選擇權(quán)。經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，原研藥對(duì)患者的治療是必要的，如特殊的劑型、輔料等導(dǎo)致的低過敏風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)生使用。如果醫(yī)生明明知道這個(gè)藥不好但別無選擇，這對(duì)醫(yī)生的職業(yè)倫理和心理狀態(tài)會(huì)帶來很大負(fù)面影響。在實(shí)踐中，出現(xiàn)了為確保集采藥品銷量給醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定最低銷售指標(biāo)的情況，導(dǎo)致部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)被迫停止采購、使用進(jìn)口藥，這無疑嚴(yán)重干擾了醫(yī)生處方權(quán)。

4、要保障患者的選擇權(quán)利。具體在醫(yī)療行業(yè)，一個(gè)患有特定疾病的患者，以什么價(jià)格選擇什么藥物治療，本應(yīng)是患者擁有的基本權(quán)利。不同患者的需求可能存在差異，有的患者對(duì)價(jià)格非常敏感，有的患者則寧肯多付錢也要確保質(zhì)量/療效。從經(jīng)濟(jì)學(xué)理性看，應(yīng)該以價(jià)格杠桿來進(jìn)行調(diào)節(jié)，而不是一刀切，因?yàn)橐坏肚胁豢赡芡瑫r(shí)滿足所有人的需求。如果患者愿意自費(fèi)購買原研藥，在符合法律法規(guī)的情況下，可以從醫(yī)院藥房或者正規(guī)的零售藥店獲取原研藥，醫(yī)保部門可以根據(jù)原研還是仿制，進(jìn)口或者國產(chǎn)給予不同的報(bào)銷比例。

選擇權(quán)的重要性在于：有選擇權(quán)才有競(jìng)爭(zhēng)，才能保證效率。如果大家對(duì)集采藥不滿意，大量轉(zhuǎn)向原研藥，自然就會(huì)對(duì)集采藥產(chǎn)生市場(chǎng)壓力，迫使集采藥不斷改善質(zhì)量，贏得市場(chǎng)信任。這種競(jìng)爭(zhēng)的力量，是監(jiān)管所無法取代的。

根據(jù)國家醫(yī)保局的信息，集采協(xié)議量一般在醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)量的60%-80%，剩余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇擬采購品牌，并不存在“一刀切”不允許采購使用“進(jìn)口原研藥”的制度安排。關(guān)鍵在落實(shí)，如何避免實(shí)踐中的“一刀切”，需要更為科學(xué)、精細(xì)的制度設(shè)計(jì)。

5、陽光是最好的警察。藥品問題影響面廣、關(guān)注度高，應(yīng)該保持充分的透明度，以消除不信任導(dǎo)致的種種問題：1）加強(qiáng)對(duì)集采藥品的全過程質(zhì)量檢測(cè)，并公開信息；2）建立統(tǒng)一的反饋平臺(tái)，收集臨床醫(yī)生對(duì)于集采藥品使用的藥效情況及意見，堅(jiān)決杜絕“捂蓋子”；3）加強(qiáng)媒體監(jiān)督，確保問題能得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和解決；4）監(jiān)管部門應(yīng)及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，確保公眾知情權(quán)，避免“塔西陀陷阱”。

6、充分借鑒國際經(jīng)驗(yàn)和一般規(guī)律。在人口老齡化和生育率下降的雙重壓力下，醫(yī)保體系正在并必將繼續(xù)面對(duì)越來越大的資金壓力。但是，醫(yī)保控費(fèi)需要尊重經(jīng)濟(jì)規(guī)律，才能保證“好心辦好事”。此次國家醫(yī)保局的調(diào)查，希望不要停留在集采中標(biāo)藥品的質(zhì)量本身，更應(yīng)進(jìn)一步重新審視和科學(xué)評(píng)估集采規(guī)則，尊重經(jīng)濟(jì)規(guī)律、尊重市場(chǎng)規(guī)律，用科學(xué)的理論指導(dǎo)制度設(shè)計(jì)思維。

必須承認(rèn)，醫(yī)療問題是個(gè)全球性難題。但藥品質(zhì)量是最基本的底線，我們必須守住這個(gè)底線。

集采改革必須不忘初心。集采的初心是患者的福利，但患者的福利不等于低價(jià)，更包括藥品的質(zhì)量、藥品的選擇權(quán)利。

藥品的質(zhì)量，是社會(huì)的底線。民眾對(duì)醫(yī)保的信任，也是一個(gè)社會(huì)的底線。集采藥品安全有效，這件事如何強(qiáng)調(diào)都不過分。如果社會(huì)失去對(duì)藥品安全的信任，比食品安全危機(jī)更不堪設(shè)想。

這次集采爆出問題、引發(fā)社會(huì)關(guān)注，不是壞事，因?yàn)楸容^早發(fā)現(xiàn)問題更有利于解決。集采的大方向是正確的，藥品價(jià)格降低也實(shí)實(shí)在在給民眾降低了成本。現(xiàn)在需要在實(shí)踐中不斷總結(jié)、完善，最終找到價(jià)格與質(zhì)量的最佳平衡點(diǎn)。

劉勝軍@西安華清宮

堅(jiān)持講真話的經(jīng)濟(jì)學(xué)家

政治經(jīng)濟(jì)學(xué)+大歷史觀

2014年參加總理經(jīng)濟(jì)座談會(huì)

劉勝軍微財(cái)經(jīng)創(chuàng)始人

致公黨上海市經(jīng)濟(jì)委員會(huì)委員

長江國際商會(huì)首席專家

山東省人力資源發(fā)展促進(jìn)會(huì)首席專家

著有《下一個(gè)十年》

山東·菏澤·定陶人

人大·中歐·華東師大校友