肺結(jié)節(jié)到底該不該切？胸外科醫(yī)生自己也糾結(jié)！

肺結(jié)節(jié)越來越多，到底是為什么？多大的肺結(jié)節(jié)需要切？醫(yī)生最喜歡什么樣的患者？

今天，我請到了老朋友，北京大學(xué)第一醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師、著名科普作家王興醫(yī)生。會開胸也會寫小說的他，今天要和我們聊聊肺結(jié)節(jié)的那些事兒，以及作為病人、家屬，怎么更聰明地面對復(fù)雜又現(xiàn)實的選擇。

王興

北京大學(xué)第一醫(yī)院胸外科

副主任醫(yī)師

文字內(nèi)容摘自本期播客，完整音頻見文末

特別感謝音頻剪輯、文字整理伙伴：沒事喵一個，玲玲

菠蘿：現(xiàn)在是不是肺結(jié)節(jié)是越來越多？是不是真的發(fā)病率在提高？

王興醫(yī)生：這個問題每次門診很多人都會問，到底是不是打了什么針，或者吸了什么有害物質(zhì)，才導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)越來越多。客觀來講，肺結(jié)節(jié)多，就是因為大家做的CT多了，這個是最本質(zhì)的原因。

比如我上周剛做了一個24歲患者的手術(shù)，對一般人來講，24歲都不可能考慮做CT檢查，最多就是做個胸片。多數(shù)的肺結(jié)節(jié)是磨玻璃結(jié)節(jié)，通常一年只長1毫米到2毫米，10年大概能長1公分。如果一個人在60歲時發(fā)現(xiàn)了2-3公分、3-4公分的階段性肺癌，推算一下大概就是從20-30歲、30-40歲開始長結(jié)節(jié)。

所以其實是我們提前發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)，而不是現(xiàn)在這個時代真的比以前更容易得病。但是現(xiàn)在不管是網(wǎng)上還是哪里，情緒永遠(yuǎn)大于理智，很難讓別人相信這些真話。

我在門診的時候，就會對病人反復(fù)地進(jìn)行心理按摩，告訴他這個病肯定沒有什么問題，哪怕有個磨玻璃，哪怕是個原位癌，也不影響壽命，找個合適的時機處理掉就行了。

菠蘿：我記得你有一個觀點，病人經(jīng)常在各個醫(yī)院跑去選好醫(yī)生。但站在醫(yī)生的角度，你們也希望能夠遇到好病人。那你覺得什么樣的病人是好病人？

王興醫(yī)生 ：我覺得每個醫(yī)生的狀態(tài)是不一樣的。首先，我身邊大部分的醫(yī)生，都不是單純以利益作為驅(qū)使的群體，要兼顧兩個層面：一方面我要靠這個職業(yè)來賺錢，來養(yǎng)家糊口；另一方面，我要致力于幫人解決問題，這是一個有道德屬性的職業(yè)。

從這個角度，醫(yī)生還要兼顧兩個點：第一，我不能耽誤病人。比如病人有一個結(jié)節(jié)，都兩公分了，已經(jīng)開始有轉(zhuǎn)移趨勢了，那我一定不能因為這個病人身體基礎(chǔ)疾病多，就讓他觀察，總要給個方案，該手術(shù)就手術(shù)，如果不能手術(shù)也要采取別的措施，醫(yī)生是不會拖延病人病情的。

第二，不能過度醫(yī)療。如果病灶是5毫米、6毫米，比較小，以前很多人都會選擇切除，畢竟這個手術(shù)收益還不錯，但我可能就覺得沒必要。目前國家政策也在致力于減少一部分所謂的過度醫(yī)療。但是如果到8毫米了，到指南界限了，很多醫(yī)生就會跟病人去商量，看個人意愿是否要手術(shù)。

不同的醫(yī)生可能會有一些不同的觀點。我覺得在現(xiàn)有的模式下，醫(yī)生選擇病人一方面是跟這個家屬的溝通有關(guān)，另外一方面跟病人的病情有關(guān)，不是一個簡簡單單的結(jié)節(jié)直徑是多少的問題，和長的部位、身體狀況都相關(guān)。所以當(dāng)病人坐在我面前的時候，我一般先溝通一下，再看一眼片子，心里大概就有數(shù)了，這個病人到底是好弄的還是不好弄的。好弄的自然能處理好，不好弄的話，我如果能處理，那也不會推。但是我覺得前面的溝通很重要，你一定要把這個風(fēng)險說足了。

病人選醫(yī)生的時候，就看他看片子、看報告的狀態(tài)，以及你的感受，感覺他的專業(yè)程度，感覺他的溝通能力。也是基于幾分鐘的交流，就可以有初步的判斷，所以我覺得醫(yī)生和病人之間的選擇，最后還是看緣分。

菠蘿：多發(fā)結(jié)節(jié)是不是肺癌風(fēng)險就特別的高？

王興醫(yī)生 ：多發(fā)結(jié)節(jié)分兩種，一種是報告層面的多發(fā)結(jié)節(jié)。比如在我們醫(yī)院，看1000份報告，絕對找不出一份“未見異常”的報告。因為現(xiàn)在很多醫(yī)院都是AI看片子，然后人工去審核。那AI能看的結(jié)節(jié)，絕對是非常細(xì)小的，哪怕是肺里面有一個很小的小點點，也會被判斷為是個結(jié)節(jié)；所以多數(shù)人的報告都會寫“雙肺多發(fā)散在微結(jié)節(jié)”，但這都是沒啥事兒的意思。不屬于所謂的多發(fā)肺結(jié)節(jié)體質(zhì)，忽略掉就行了。

第二種是真正的多發(fā)肺結(jié)節(jié)體質(zhì)，一般是多發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)。比如說左肺有三個、右肺還有四個，甚至十幾個、二十幾個的情況都有。我通常會跟這些病人講，這些毛病加起來都不影響你活到100歲，肯定是沒事兒的。但是你得做好一個思想準(zhǔn)備，就是你這個弄起來會麻煩一些。它有點像腸道里長了很多息肉，多數(shù)人是不會那么在意的，可以等息肉大了再切。

所以這個小的結(jié)節(jié)也不用管它，要注意的是，第一，定期觀察；第二，如果真的長到特別大了，大到已經(jīng)浸潤了，慢慢有轉(zhuǎn)移傾向的時候，優(yōu)先處理這個結(jié)節(jié)，順便把這一側(cè)的其它比較大的結(jié)節(jié)一起弄掉。肯定不是看見一個處理一個，這樣的話肺是不夠切的。

我們怎么能夠在一直活到100歲的前提下，一邊省著切，一邊又不讓肺結(jié)節(jié)長得過大而導(dǎo)致轉(zhuǎn)移呢？這里面是有一點藝術(shù)的，就需要你跟一個長期隨訪的醫(yī)生一直溝通，找一個醫(yī)生固定復(fù)查，沒必要感到害怕。

菠蘿：肺部手術(shù)，有的地方手術(shù)是開胸的，有的地方是微創(chuàng)，微創(chuàng)又有單孔和雙孔，甚至還有多孔。從技術(shù)層面，是孔越少越好嗎？

王興醫(yī)生：目前中國的胸外科技術(shù)，已經(jīng)比大多數(shù)國家都要強很多很多了。在現(xiàn)有的情況下，如果能做微創(chuàng)，不管是幾個孔，肯定都比以前的大切口，甚至還要再斷一根肋骨的方式要好很多。

我上個月也做過一個開大刀的手術(shù)，因為病變很厲害，很嚴(yán)重，這種病情比較復(fù)雜的情況下，我會覺得大口子做得又安全又徹底。但大部分的肺結(jié)節(jié)，肯定是優(yōu)先小口微創(chuàng)手術(shù)，很多病人術(shù)后是沒什么太多感覺的。至于是不是一個孔比兩個孔好、兩個孔比三個孔好，這個沒法比較，也不需要比較，因為手術(shù)的關(guān)鍵是我們?nèi)绾文軌虬踩行в指蔚匕巡∽兘o切下來。

單孔在十年前還是個新技術(shù)，有些醫(yī)生比較擅長做三孔，你讓他改做單孔就很難。對于我來說，習(xí)慣了單孔，要做兩孔也不適應(yīng)，所以很多時候是一個習(xí)慣問題。而且單孔跟兩孔之間，無論是疼痛感還是切口美觀度，其實真的差別很小。所以我雖然做單孔，但也不覺得兩孔三孔不好。

菠蘿 ：是不是微創(chuàng)主要指切口的微創(chuàng)，里邊該切多少還是多少？

王興醫(yī)生：這么說其實沒有錯，就是里邊該做什么就要做什么。比如說兩公分的實性腫塊，最好的方法還是肺葉切除。也不是說醫(yī)生故意給你多切，醫(yī)生也有他怕的東西，就是怕復(fù)發(fā)。

我們在做一個手術(shù)決策的時候，也會有點糾結(jié)：如果我少切一點，但是病人以后復(fù)發(fā)的話，我會不會后悔？

切得少是很簡單的，但是如果你要切一個肺葉，就得把連著肺葉所有的動脈、靜脈、氣管全斷掉。在處理血管的時候就有可能大出血，處理氣管的時候就有可能會漏氣兒，處理淋巴結(jié)清掃的比較多的時候，就可能會術(shù)后乳糜胸等等。所以不了解的人會覺得切得少的醫(yī)生好像技術(shù)很高超，病人很快就出院了，但有可能術(shù)后一年就復(fù)發(fā)了，從病理上你找不出醫(yī)生什么錯誤，但是醫(yī)生自己知道當(dāng)時不應(yīng)該切這么少。所以不要太去在意切的量多或少，其實差別都不大，因為肺它像個氣球，手術(shù)完之后剩余肺組織會膨脹的。

至于到底是切肺段，切楔形還是切肺葉，其實很講藝術(shù)。比如對于混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，可以切個肺段就行了，不用非要切肺葉；如果是個純磨玻璃，可以做個局部切除。所以，病變的大小、性質(zhì)，還有淋巴結(jié)的狀態(tài)，都跟決策是相關(guān)的。你在術(shù)前可以大概問一下醫(yī)生，到底要切什么東西。

菠蘿 ：不同的結(jié)節(jié)，磨玻璃、混合、實性，哪一種要特別注意？

王興醫(yī)生：最需要處理的是混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，一般都是浸潤性腺癌，或者至少是微小浸潤性腺癌。那最不需要注意的就是磨膜玻璃結(jié)節(jié)，大部分都是密度很淡的結(jié)節(jié)，即便到了8毫米，我都不太建議手術(shù)。

磨玻璃結(jié)節(jié)有點像你在一塊大的海綿里面放一個小海綿。如果這個小海綿剛好在邊兒上，你還能看見，如果在里面，看不見也摸不著。這個時候如果沒有做好定位，手術(shù)切除的肺組織可能比一個大結(jié)節(jié)還要大。

如果你已經(jīng)被切下一塊肺，術(shù)后去拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)少了一塊肺，但是結(jié)節(jié)還在。這個鬼故事會不會讓你毛骨悚然？

這個在我們行業(yè)里不是個小概率事件，碰到、見過、聽過太多了，因為真的是有技術(shù)難度的。手術(shù)前你覺得自己能夠打掉，然后打下來之后，你在臺上開始摸這個結(jié)節(jié)，摸不到的時候，你內(nèi)心就會開始犯嘀咕：到底我是切下來這塊肺里面有結(jié)節(jié)我沒有摸到，還是我就沒有切到這個結(jié)節(jié)……

菠蘿：這也太嚇人了。那這個時候，你會怎么選擇？

王興醫(yī)生 ：第一個選擇，就這樣了，相信自己已經(jīng)處理掉了，只是摸不到而已，也有可能這個結(jié)節(jié)它是良性的，所以才摸不到，術(shù)后拍了CT再說，通常是沒有的。

第二個選擇，一不做二不休，為了保證把這個結(jié)節(jié)切下來，我把結(jié)節(jié)所在肺葉全切掉。即便摸不到結(jié)節(jié)，我也能交差，至少不會出所謂的醫(yī)療事故和糾紛。

做這種純磨玻璃結(jié)節(jié)的手術(shù)就是會有這種問題，因為越是純的磨玻璃，即便切下來了，在臺上這么短的時間，如果是很小的結(jié)節(jié)，非常難摸到，越摸不到就越著急，越著急就越不好摸。但如果是稍微大一點，一公分左右的純磨玻璃結(jié)節(jié)或者混雜結(jié)節(jié)，通常就不會摸不到了，而且在外面就能摸到，摸完之后再切都可以，所以很多醫(yī)生會建議把它“養(yǎng)大了”再切。這是一個很地獄的說法，但是從技術(shù)上這是目前真實的狀態(tài)。

對于實性結(jié)節(jié)，需要分情況來看。多數(shù)的實性結(jié)節(jié)是良性的，是不需要處理的。但是如果少部分的實性結(jié)節(jié)，長的速度又比較快，比如一年長了四五毫米，這種病變通常來說可能是惡性的，不能掉以輕心。在前期，每三個月到半年復(fù)查，來確保這個結(jié)節(jié)是沒有增長的，然后才能放心說這個結(jié)節(jié)多半是良性的，后面再一年復(fù)查一次。

菠蘿：在結(jié)節(jié)這件事情上，縣醫(yī)院的醫(yī)生和一線城市醫(yī)生的專業(yè)水平會差別很大嗎？

王興醫(yī)生：現(xiàn)在跟十年前比，技術(shù)已經(jīng)進(jìn)步很多了。一方面是天花板高了，另外一方面是能夠掌握基本的胸外科技術(shù)的醫(yī)生也多了。

在以前，可能一個醫(yī)院里面就一個醫(yī)生能扛住，也就是說出什么事兒他能兜底，無論是大量出血還是結(jié)節(jié)摸不到，他都能處理。但現(xiàn)在一個醫(yī)院有很多個組，可能每個組的組長都能做到這樣的兜底，都能處理一些基本的、常見的，哪怕意外的問題。

所以雖然結(jié)節(jié)變多了，但是能切的醫(yī)生也多了很多。我在門診也遇到很多從別的地方做過手術(shù)，來這復(fù)查的病人，我覺得手術(shù)情況都還可以，這個技術(shù)已經(jīng)很常規(guī)了。

因此，在選擇醫(yī)生的時候，不用那么焦慮，常規(guī)的結(jié)節(jié)都是能處理的。如果醫(yī)生不建議你手術(shù)，那可能是因為你結(jié)節(jié)位置有風(fēng)險，或者你自己本身有腦梗、心梗等疾病，那你可以把風(fēng)險處理掉之后，再去做手術(shù)，因為結(jié)節(jié)通常是不急的。

還會有一些未知的風(fēng)險，就是我剛剛講的那個鬼故事。比如你這個病變剛好長在很根部位置，那無論是切后段還是切前段，都有可能達(dá)不到這個結(jié)節(jié)的位置，所以要么就切肺葉，要么就切完一塊之后，賭一把自己已經(jīng)切著了，只是沒有摸到。還有一個選擇就是去做射頻消融或氣管鏡消融，去處理掉。

我們醫(yī)院也在做這種消融。我的觀點是對于身體比較健康的年輕人，如果能手術(shù)肯定是優(yōu)先手術(shù)。至少從數(shù)據(jù)上，消融還沒有足夠的證據(jù)證明在年輕的可手術(shù)的患者里面，可以獲得非常確切的療效。

但如果是很高齡、還有基礎(chǔ)病的患者，消融確實是一種比較適合的手段，病灶能控制，病人也不會去遭更多的風(fēng)險，也是一種比較好的選擇。另外，如果病灶處于非常尷尬的位置，摸不到結(jié)節(jié)，有相當(dāng)一定比例要切肺葉的，我也會建議一小部分病人去做消融。因為覺得手術(shù)不保險，還很虧。我也會跟這部分病人講，如果你要是想去消融，就趁這個病變還很小的時候盡早去，這個時候邊界能控制得更好，而且轉(zhuǎn)移的幾率就越低。等它長大了，還不如就去開刀了。

所以現(xiàn)在我們的選擇很多，如果實在覺得糾結(jié)，可以去幾個大醫(yī)院看一圈，綜合一下意見，如果意見都相對比較一致的話，你就找一個比較信得過的醫(yī)生就行了。因為你靠自己是不可能做出真正最有價值的判斷的，最終還得醫(yī)生幫你做決策。

菠蘿 ：把結(jié)節(jié)養(yǎng)大一點聽著非常地獄。但其實仔細(xì)想想，背后的邏輯就是發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)不要著急去做手術(shù)。但會不會出現(xiàn)一些醫(yī)生為了多做手術(shù)，有意無意把情況說得嚴(yán)重，即使手術(shù)對于患者來說不一定是最好的選擇？

王興醫(yī)生：看病，不管是從醫(yī)院層面還是從衛(wèi)生部門層面的看病，還是普通老百姓去醫(yī)院看病，最終都是一個要算賬的經(jīng)濟行為：我們要花多少錢，想花多少錢，能花多少錢，來解決這個問題。所以當(dāng)算賬的模式改變之后，所有人的這個行為就會發(fā)生一點點的偏移，這是正常的。我不會像一些同行他們吐槽說DRG卡得很死，病人有一堆疾病我們就得賠錢。說這些話的醫(yī)生，一定是沒有注意一個前提，就是它是一個平均，不是說這個病例我們虧了錢，就要去貼錢，那還有賺錢的病例呢？

所以網(wǎng)絡(luò)上的很多聲音都有些以偏概全了，沒有真正的體會到這個制度的意義，其實是在平均的層面上盡可能的讓花費小一點。就好像我們買東西，家里也不是沒有錢，但是買東西也要稍微克制點，要會過日子。這個我覺得是目前咱們這個醫(yī)療這么一個現(xiàn)狀，要把病看好，該省省，該花花。

我覺得在當(dāng)下看病，比之前很多時候還是要好的。至少我覺得很多醫(yī)生不會刻意為了要讓你做手術(shù)來渲染一些名詞，比如說你這個有毛刺，血管穿行，胸膜又侵犯了等等話術(shù)，這樣說的醫(yī)生會越來越少。

菠蘿：最后我想分享一個你講的故事，印象很深刻：十年前，你丈母娘得了癌癥，國產(chǎn)藥和進(jìn)口藥價格分別是1500與15000，數(shù)據(jù)顯示效果差不多，但你還是毅然決然選了進(jìn)口藥，為什么？

王興醫(yī)生：像我這樣的在大的腫瘤醫(yī)院工作的醫(yī)生，當(dāng)自己家人生病，還會面臨很多技術(shù)之外的選擇。特別是跟所謂道德相關(guān)的選擇，那就很微妙了。如果是我親媽，我可能就直接選國產(chǎn)藥。因為我知道效果沒差別、又能省錢。但這次面臨選擇的不是親媽，也就不是一個單純的技術(shù)選擇了。

也不是說只要做女婿的，就無腦選貴的。這跟家人的狀態(tài)、愛人的狀態(tài)、包括丈母娘自己的狀態(tài)有關(guān)，跟每個人的想法都相關(guān)。如果家里人的習(xí)慣向來都是不求貴的，只求最合適的，那就可以簡單做選擇。但如果恰好不是，你就得思考一下，用了這個便宜的之后，如果出了問題到底該怎么解釋？

其實所有人看病的時候都會遇到這種問題。看病時，也沒有“大眾點評”，說哪個醫(yī)生是五分，哪個醫(yī)生是四分，哪個醫(yī)生要避雷，也沒有一個客觀的證據(jù)證明哪個藥是最好。那我們唯一能夠比較的就是花了多少錢，在大眾普遍的認(rèn)知里，15000的應(yīng)該比1500的好。所以那個時候做什么選擇都不一定是對的。這時如果有一個選擇能讓你的家人覺得舒心，我覺得就是正確的選擇。這一點沒有標(biāo)準(zhǔn)答案，哪怕是醫(yī)生，也會遇到這個問題。

菠蘿 ：謝謝王興，非常有幫助，讓我們了解從醫(yī)生角度的醫(yī)療決策過程。關(guān)于肺結(jié)節(jié)咱們還有好多事兒值得聊，也歡迎大家提問。

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