重疾險(xiǎn) “白馬非馬” 式套路：別讓保障變成 “紙面承諾”

易筆直言/文

半月談?dòng)浾呓照{(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些重疾險(xiǎn)合同用“白馬非馬”式條款構(gòu)筑理賠高墻，致使保險(xiǎn)理賠看似覆蓋百種疾病，實(shí)則賠付如同開盲盒。這場關(guān)乎千萬家庭保障安全的信任危機(jī)，正倒逼行業(yè)重新審視“精算邏輯”與“生命倫理”的天平。

當(dāng) “確診即理賠” 的甜蜜承諾遇上 “你得的重疾不是合同約定的重疾” 的冰冷拒絕，千萬家庭寄予厚望的重疾險(xiǎn)，正在淪為一場精心設(shè)計(jì)的文字游戲。 重疾險(xiǎn)領(lǐng)域 “投保易、理賠難” 的頑疾已到積重難返的地步 —— 合同條款筑起的 “理賠高墻”，讓百種疾病保障的宣傳淪為空談，賠付如同開盲盒的現(xiàn)實(shí)，正在一點(diǎn)點(diǎn)吞噬公眾對(duì)健康保險(xiǎn)行業(yè)的信任基石。

這場信任危機(jī)的背后，是赤裸裸的 “白馬非馬” 式詭辯在作祟。投保時(shí)，保險(xiǎn)推銷員將保障范圍吹得天花亂墜，“確診即賠” 的承諾信手拈來；可當(dāng)疾病真的降臨時(shí)，理賠門檻卻突然抬高：要么要求患者出現(xiàn)特定并發(fā)癥，要么限定必須完成非常規(guī)治療手段，更有甚者直接搬出晦澀條款 “依法拒賠”。患者本就承受著疾病帶來的身心煎熬，理賠難的遭遇無疑是雪上加霜，不僅讓經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)愈發(fā)沉重，更讓 “救命錢” 的期盼變成 “跑腿無門” 的絕望。法院判決文書中大量的理賠糾紛案例，早已為行業(yè)敲響警鐘：當(dāng)公眾理解的重疾與合同定義的重疾出現(xiàn)巨大鴻溝，所謂的保障不過是鏡花水月。
深究癥結(jié)，部分保險(xiǎn)公司的 “單贏” 思維難辭其咎。在市場競爭的壓力下，一些企業(yè)將精算邏輯凌駕于生命倫理之上，把利潤最大化作為唯一追求。他們一邊用 “百種疾病全覆蓋” 的宣傳吸引投保，一邊在合同中暗設(shè)限制性條款；一邊承諾 “快速理賠” 的服務(wù)，一邊用繁瑣流程和隱性門檻減少賠付。這種將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給投保人的逐利行為，看似短期內(nèi)維持了利潤，實(shí)則透支著行業(yè)的長遠(yuǎn)信譽(yù)。要知道，保險(xiǎn)的本質(zhì)是 “人人為我，我為人人” 的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，當(dāng) “共擔(dān)” 變成 “單賺”，當(dāng) “保障” 變成 “算計(jì)”，行業(yè)的信任大廈必然搖搖欲墜。
破解困局，亟待重構(gòu) “精算邏輯” 與 “生命倫理” 的平衡。保險(xiǎn)公司必須摒棄短視的 “單贏” 思維，轉(zhuǎn)向可持續(xù)的雙贏格局。在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上，疾病定義應(yīng)緊跟醫(yī)學(xué)發(fā)展腳步，避免用滯后標(biāo)準(zhǔn)為合理賠付設(shè)限；在服務(wù)流程上，該砍掉的是不必要的證明材料和審核環(huán)節(jié)，而不是投保人的合理權(quán)益。更重要的是，要從 “拒賠設(shè)限” 轉(zhuǎn)向 “主動(dòng)服務(wù)”，將健康管理納入保障鏈條 —— 通過定期體檢、慢性病干預(yù)等前置服務(wù)預(yù)防疾病，既降低賠付概率，又提升客戶健康水平，這種 “預(yù)防 + 保障” 的模式，遠(yuǎn)比筑起理賠高墻更有戰(zhàn)略眼光。
規(guī)范重疾險(xiǎn)市場，不能僅靠企業(yè)自覺，更需社會(huì)力量形成監(jiān)管合力。監(jiān)管部門要亮出 “手術(shù)刀”，清理合同中的模糊表述和隱性免責(zé)條款，讓 “白馬非馬” 式文字游戲無處遁形；銷售環(huán)節(jié)要扎緊 “監(jiān)管網(wǎng)”，杜絕輕說明、重推銷的亂象，讓投保人在投保時(shí)就能看清權(quán)益邊界。而投保人也應(yīng)擦亮雙眼，投保時(shí)認(rèn)真研讀條款，遇不合理拒賠時(shí)敢于依法維權(quán)，用法律武器打破 “店大欺客” 的困局。
在人口老齡化加速、慢性病發(fā)病率攀升的當(dāng)下，重疾險(xiǎn)作為基本醫(yī)保的重要補(bǔ)充，承載著千萬家庭的保障期待。當(dāng)重疾險(xiǎn)不再玩文字游戲，當(dāng)理賠承諾不再打折扣，才能真正筑牢多層次醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)的基石。別讓 “救命錢” 變成 “鬧心錢”，別讓保障承諾淪為 “紙面文章”—— 這不僅是公眾的呼聲，更應(yīng)成為健康保險(xiǎn)行業(yè)重建信任的必由之路。