媒體聚焦||《光明網》“你得的病不是保險合同約定的病”，保險公司拒賠，法院這樣判！

隨著互聯網的快速發展，

如今動動手指就能買一份保險。

銷售時承諾的“啥病都能保”，

理賠時卻百般推諉？

近日，益陽市赫山區人民法院

審理了這樣一起案件。

基本案情

2021年1月11日，周某某的母親趙某某在益陽某保險公司處為周某某投保了某（特惠版）重大疾病保險，并如期繳納了保費。

保險合同約定：某保險公司承保被保險人因意外傷害或于等待期后因意外傷害以外的原因被專科醫生確診初次患保險合同所列的“輕癥疾病”。其中《重大疾病保險條款》10.15第1點規定“原位癌”屬于“輕癥疾病”范疇，條款的10.30對“原位癌”進行了具體釋義，同時規定“癌前病變（包括但不僅限于宮頸上皮內瘤樣病變CIN-1，CIN-2，重度不典型增生但非原位癌）不在保障范圍內”。

2024年6月份，周某某經醫院診斷為宮頸上皮瘤樣病變[CIN]，II級；高級別鱗狀上皮內病變（HSIL/CIN II級）。周某某認為自己所患疾病根據現行醫學標準屬于原位癌，某保險公司應當理賠，并按合同約定豁免相關保費。

然而該理賠申請被某保險公司拒絕，無奈之下周某某訴至法院。

法院判決

益陽市赫山區人民法院審理后認為，根據國際疾病分類第十一次修訂本(ICD-11)中文版及相關醫學書刊中關于原位癌的內容，目前醫學上已形成共識，周某某所患疾病歸類為宮頸原位癌 。本案中，《重大疾病保險條款》系當事人訂立的格式條款，條款規定原位癌屬于某保險公司所承保的“輕癥疾病”，又將周某某所患宮頸上皮瘤樣病變CIN-II級排除在承保范圍之外，與醫學標準存在沖突，上述條款屬于減輕或免除保險人責任的免責條款，某保險公司應盡 充分的提示和說明義務 。

該案投保人系線上網絡投保，某保險公司未提供相關可回溯資料證明合同訂立時其對于條款的展示和說明情況，及投保人的閱覽和操作情況。對于保險條款所涉醫學專業概念，某保險公司也未舉證證明其已作常人能夠理解的解釋說明義務，故對周某某提出上述免責條款不成為合同內容的意見應予以采納。法院認為周某某所患疾病在現行醫學標準上被歸類于原位癌，屬于某保險公司的承保范疇 。

綜上，法院判決某保險公司向周某某支付保險金60000元，并豁免其自2024年6月21日以后各期保險費。 該判決現已生效。

法官說法

公民購買各類保險本意是抵抗風險，然而個人投保人在風險識別和信息收集方面的局限性，加上個別保險機構在銷售過程中的信息披露不充分、條款提示不明顯等問題，最終導致理賠困難。

一、保險條款應符合通行的醫學診斷標準

保險公司提供的格式條款，公眾投保時往往缺乏內容調整的余地，只能選擇全盤接受，這種失衡容易導致保險公司利用條款設計規避核心責任。投保人購買重大疾病保險，通常是基于對自身健康風險的擔憂，期望在患病時能夠得到保險公司的經濟支持。保險合同應保護投保人對于理賠的合理期待，確保保險合同在公平、合理的基礎上履行。若保險公司提供的格式條款不當限縮承保的疾病范圍，與現行醫學標準沖突，應屬減輕保險人責任、加重被保險人負擔的免責條款。

二、保險人對免責條款的提示、明確說明義務

針對保險合同中的免責條款，保險人應盡充分、實質的提示和明確說明義務，確保投保人在知情的基礎上作出真實意思表示，否則相關免責條款不產生效力。 人身保險合同往往涉及大量醫學專業知識，超出了公眾的常識范圍，保險公司應作通俗易懂的說明，使投保人真正理解其中的專業概念及相關法律后果，并應加強自我監管，實施可回溯管理，通過記錄和留存投保的關鍵環節信息，確保銷售服務過程的透明性、合規性，以減少信息不對稱，保護消費者權益。

轉自：湖南高院