深度剖析綠巨人（醫保局）的多層次醫療保障網

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概述

民生之基，發展之要。完善的醫療保障體系，是保障人民健康權、提升民生福祉的核心支柱，它直接關系到億萬家庭的幸福安康與社會和諧穩定。然而，隨著我國社會經濟快速發展和人口老齡化加劇，現有醫療保障體系面臨諸多挑戰，從多層次醫療保障體系的構建，到醫保支付方式的改革；從藥品和醫療服務價格的調控，到醫保基金的監管與可持續發展，每一個環節都關乎著醫療保障制度的完善與優化。因此，深入剖析我國醫療保障體系及政策的現狀、問題與發展方向，具有極為重要的現實意義。

本報告共分為組織架構、醫保待遇、籌資運行、醫保支付、醫藥服務、基金監管、公共管理服務七個章節全面剖析我國醫療保障體系架構、核心政策及運行機制，通過深入分析其在保障民生、促進社會經濟發展中的關鍵作用，進一步強調完善醫療保障體系與政策的重要性。

國家醫保局掛牌成立，

職能歸一，實行管辦分離

國家醫療保障局（簡稱國家醫保局）是國務院直屬機構，于2018年3月機構改革中新組建成立，整合了原人社部、國家衛計委、國家發改委、民政部的相關醫療保障職責，負責統籌推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度，保障病有所醫。

國家醫療保障局的成立是醫保制度頂層設計在體制上的重大變革，是醫療保障制度的職責、職能和功能在組織架構上新的定位。

國家醫保局的組織結構

7個內設機構

辦公室

規劃財務和法規司
待遇保障司
醫藥服務管理司
醫藥價格和招標采購司
基金監管司
機關黨委（人事司）

3個直屬事業單位

國家醫療保障局醫療保障事業管理中心

國家醫療保障局醫藥價格和招標采購指導中心

國家醫療保障局大數據中心（2025年新增）

我國多層次醫療保障體系：

以基礎醫保為核心以商保為補充

在2020年3月，中共中央 國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發【2020】5號）文件中，明確提到：2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障體系，待遇保障公平適度，基金運行穩健持續，管理服務優化便捷，醫保治理現代化水平顯著提升，實現更好保障病有所醫的目標。

基本醫療保險覆蓋門診統籌（門統）、門診慢性病與特殊病種（門慢特）以及住院醫療費用，為參保人提供基礎醫療保障。在此基礎上，大病保險進一步對高額醫療費用給予補償，減輕患者經濟負擔。此外，各地推出的惠民保險作為普惠型補充醫療保險，覆蓋部分基本醫保目錄外費用，具有價格低、投保門檻寬松的特點。而商業健康保險則提供更個性化、更高層次的保障選擇，可覆蓋特需醫療、高端醫療服務以及專項疾病保障等，滿足群眾多樣化和多層次的健康保障需求。

城鎮職工醫保和城鄉居民醫保相互補充銜接

?1951年，政務院發布《中華人民共和國勞動保險條例》。中國勞動保險制度初步建立；

?1955年，農民自發探索和創制的《農村合作醫療制度》，在山西省某鄉建立了聯合保健站；

?1998年，國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，標志著中國正式進入社會醫療保險新階段，明確城鎮職工基本醫療保險制度的建立；

?2003年，衛生部《關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》，明確提出建立新型農村合作醫療，標志著數億農民無醫保的歷史從制度上宣告結束；

?2007年，國務院發布《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，標志著基本醫療保險制度覆蓋到城鎮非就業居民，并于2009年全面推開。

?2016年，國務院發布《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，推進新農合與城鎮居民醫保整合為城鄉居民醫保，實現城鎮職工醫保和城鄉居民醫保相互補充銜接。

從2019年到2024年，城鎮職工參保人數呈現逐年增長的趨勢。同比增長率在2020年達到最高點4.6%，之后增長情況有所下降，2024年增長率為2.3%。

從2019年到2024年，城鄉居民參保人數持續下降，且從21年開始，參保人數下降趨勢明顯。

醫保三大目錄

醫保報銷的影響因素有報銷的范圍（醫保三大目錄）、起付線、報銷比例、封頂線等，其中與藥企關聯度最緊密的是醫保藥品的范圍及報銷政策。國家《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類藥品”和“乙類藥品”，甲乙類藥品執行不同的報銷政策。

我國商保創新藥品目錄建設的主要進展

8月12日，國家醫保局發布《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商保創新藥目錄調整初步形式審查的藥品及相關信息》，首次制定商業保險創新目錄，121個品種通過“初審”。

商保創新藥品目錄作為基本醫保藥品目錄的有效補充，主要聚焦創新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著，但因超出“保基本”定位暫時無法納入基本醫保目錄的藥品。國家醫保局積極引導推薦商業健康險、醫療互助等多層次醫療保障體系使用。

我國醫保支付由傳統轉變為多元復合式改革

2025年政府工作報告進一步要求“深化醫保支付方式改革，促進分級診療”。近年來，國家醫保局著力推進住院服務按病種付費，開展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費兩項試點，經過六年時間，病種付費實現了從試點到擴面，從地方探索到國家統一，目前基本實現病種付費覆蓋全部統籌地區，付費管理機制不斷完善。

8月15日，國家醫保局正式印發 《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》 ，標志著全國范圍內按病種付費政策體系正式建立。

醫藥價格招采司推動建立藥品價格形成機制

我國藥品價格最早由國家發改委下設的醫藥價格處制定。直至2015年，發改委等7部門發布《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》（發改價格〔2015〕904號 ），才基本放開一般藥品價格，逐步形成“政府調控與市場調節”相結合的藥品價格形成機制。

我國曾長期針對藥品的不合理價格開展專項治理工作，但仍存在諸多堵點和難點尚未解決，極大影響了價格治理成效。2018年5月，國家醫療保障局正式掛牌成立，價格招采司組織推動建建立價格信息監測和信息發布制度和市場主導的藥品價格形成機制，被賦予藥品價格管理的職能，一改此前的混亂管理局面。至此，藥品價格治理正式進入了規范化、標準化和系統化的發展新階段。

《醫療保障基金使用監督管理條例》

醫保領域第一部行政法規

維護醫保基金安全是醫保局重要職責之一。組織制定并實施醫療保障基金監督管理辦法，建立健全醫療保障基金安全防控機制，推進醫療保障基金支付方式改革賦予國家醫保局，設立基金監管司，專司醫保基金監管。

《條例》作為第一項醫療保障領域的行政法規,填補了我國醫保基金監管領域缺乏法律法規的空白。

基金監管四大制度

深入推進醫療保障信息化建設

醫保信息化建設目的是將數據從分散走向集中、管理由粗放走向精細，從而解決系統分割、銜接不暢、數據煙囪、信息孤島等制約醫保重點改革和工作開展的瓶頸。國家醫保局成立以來，一直把標準化信息化建設當成推進醫保治理現代化的重要抓手，以此助力精細管理。

?2023年6月，國家醫保局印發《醫保數據“兩結合三賦能”工作方案》,作為深化醫保信息化標準化工作的總體安排。

?2025年1月20日，國家醫療保障局出臺《關于建立醫保數據工作組更好賦能醫療機構發展的通知》，標志著我國醫保數據治理體系正式邁向多方協同治理與價值共創的新階段。

作為《“十四五” 全民醫療保障規劃》的核心工程，全國統一醫療保障信息平臺于2020年啟動建設，歷時兩年攻堅，在2022年全面建成并投入使用。

醫保信息業務編碼是構建醫保標準化體系的重要內容，也是推進醫保信息化建設的基礎支撐。

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