患者已死亡，同行急呼：快在病歷中加四個字！

在丁香園論壇，一例搶救病人的心電圖引發(fā)大家的熱議，甚至有同行看了心電圖后直呼：“在病歷中千萬不要寫錯這幾個字”！在急救過程和寫急救病歷中，有許多地方需要做到謹慎注意的地方，因為一不留神就會惹上醫(yī)療糾紛，那么究竟是什么情況，一起來看看！

出急診的醫(yī)師求教：出120，遇到一起車禍的病人，左耳道流血，瞳孔散大，無大動脈波動，心肺復(fù)蘇和家屬談了一下，家屬放棄搶救并簽字了，做了一張心電圖，但是老是有逸搏的波形，做了好幾張都是這樣，抽空發(fā)給主任看了一下，主任說就這樣就行，請教各位老師，這種心電圖能作為死亡心電圖嗎？

▲ 心電圖總是有逸博的波形

在討論中，有兩個高贊回答值得臨床醫(yī)師廣泛學(xué)習(xí)，以避免搶救過程和病歷書寫不當(dāng)引起的醫(yī)療糾紛：

丁香園內(nèi)同行A解答：第一：園友這個圖我們稱之為心電機械分離，是臨終的表現(xiàn)，不是室性逸搏節(jié)律，您可以自個對著心電圖譜再研究下。第二：電除顫分為同步和非同步，心電機械分離不是除顫適應(yīng)癥。第三：室性逸搏嚴重心臟損傷、嚴重中樞損傷、高鉀、洋地黃中毒等因素所致，救治意義很大，所以病歷千萬不要出現(xiàn)：大動脈搏動消失….心電圖示室性逸搏節(jié)律，宣布患者死亡之類，最后說句：意識喪失四個字請加上去，院前院外：意識喪失+大動脈搏動消失 快速判斷，并準確記錄。

同行B提醒：

在搶救記錄中要注意：不要寫宣布臨床死亡，停止搶救。在病歷中這方面的錯誤經(jīng)常見到。臨床死亡期與生物學(xué)死亡期是死亡的兩個階段。臨床死亡期是指心跳、呼吸停止5-8分鐘內(nèi)，人體的生命活動從表面上看已經(jīng)消失，但組織內(nèi)微弱的代謝過程仍在進行；腦中樞功能活動不正常，但是尚未進入不可逆的狀態(tài)。處于臨床死亡期的病人是有可能復(fù)蘇的。但如果心跳停止超過8分鐘，則病人進入生物學(xué)死亡期，此時機體細胞已發(fā)生退行性變化，病人是無法復(fù)蘇的。為了防止出現(xiàn)歧義，我們常在記錄是直接寫宣布死亡，停止搶救。

你們學(xué)會了嗎？另外，小編將之前發(fā)過的門急診病歷書寫的醫(yī)療糾紛風(fēng)險點再附在下方，請大家反復(fù)學(xué)習(xí)：

《病歷書寫基本規(guī)范》第11條

門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷的首頁[門（急）診手冊封面]、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

法律解讀

從法律層次上看，該條對門（急）診病歷的種類和判斷其是否完備的必備內(nèi)容作出了規(guī)定。解決的是判斷什么樣的門（急）診病歷資料，屬于合格證據(jù)的標準問題。作為證據(jù)的門（急）診病歷必須包含實際進行過的所有相關(guān)診療活動，否則將因病歷記載不完整而構(gòu)成過失。

《病歷書寫基本規(guī)范》第 12 條

門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

法律解讀

從法律角度上看，該條將記錄門（急）診患者基本個人信息作為醫(yī)療機構(gòu)的法定義務(wù)，除了保留患者完備信息資料確認患者身份外，也是為醫(yī)療機構(gòu)履行告知義務(wù)打下基礎(chǔ)。在訴訟中，患者個人基本信息是確定原被告之間是否存在醫(yī)患關(guān)系的最主要證據(jù)，也是確認醫(yī)療機構(gòu)履行告知義務(wù)的對象是否合格的重要證據(jù)。

案例

患者孫某，因發(fā)熱到醫(yī)院門診治療?；颊咦允鲇星嗝顾剡^敏史，醫(yī)師雖然注意到，但在門診病歷中漏記。醫(yī)院給予其頭孢菌素類藥物皮膚過敏試驗，結(jié)果為陰性，醫(yī)院開出相應(yīng)藥物治療。用藥后孫某產(chǎn)生不適，住院搶救后脫離危險。孫某訴至法院，認為醫(yī)院未注意其有青霉素過敏史的陳述，而出現(xiàn)用藥錯誤。

提示

門診病歷記載也應(yīng)當(dāng)包含患者接受診療時的全部情況。

《病歷書寫基本規(guī)范》第 13 條

（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

法律解讀

該條從法律層面上看，基本規(guī)范是在對門（急）診病歷分類的基礎(chǔ)上，明確規(guī)定了不同的書寫要求。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴格遵照規(guī)定的標準書寫，違反規(guī)定要求書寫門（急）診病歷，則病歷將成為證明相關(guān)醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療常規(guī)行為的證據(jù)，醫(yī)療機構(gòu)有可能因此過失而承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

案例

患者周某，因足跟丘疹到醫(yī)院門診治療，醫(yī)院建議其在門診手術(shù)室切除并作病理檢查。周某拒絕，該部分診療過程記入了病歷。5天后，周某再次到醫(yī)院，醫(yī)院診療意見如前，周某接受了手術(shù)，但術(shù)后拒絕病理檢查，也未交納病理檢查費用，因而未做病理檢查。醫(yī)院將手術(shù)過程記入門診病歷，但未將建議病理檢查及周某再次拒絕的內(nèi)容記入門診病歷。

事后，周某在其他醫(yī)院檢查時發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位“惡性黑色素瘤”，遂以醫(yī)院沒有為其進行病理檢查，進而未能及時發(fā)現(xiàn)“惡性黑色素瘤”為由向醫(yī)院主張賠償。

提示

醫(yī)師對患者的處理，即便與之前的情形一致，也應(yīng)當(dāng)在門診病歷中再次記錄。

《病歷書寫基本規(guī)范》第 14 條

門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

法律解讀

從法律層次上看，“及時”既是一個彈性標準，但也包含了剛性要求。結(jié)合其他條文，有明確時間限制規(guī)定的，“及時”的要求就是剛性的，書寫必須在限定時間內(nèi)完成；沒有明確時間限制規(guī)定的，“及時”的要求就是彈性的，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實際情況在合理的范圍內(nèi)完成。這關(guān)系到確認醫(yī)療機構(gòu)的診療行為中是否存在延誤，是否因這種延誤而導(dǎo)致患者損害。

案例

患者吳某因鐵釘扎傷腳部，到醫(yī)院門診治療。在其后與醫(yī)院發(fā)生的糾紛中，吳某指出，在其門診病歷上簽字的醫(yī)師與實際接診醫(yī)師并非同一人，接診醫(yī)師實際為一位實習(xí)醫(yī)師，要求醫(yī)院退還醫(yī)療費用。

提示

根據(jù)規(guī)范要求，在門診就診時，患者門診病歷應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師完成。

《病歷書寫基本規(guī)范》第 15 條

急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

法律解讀

從法律層次上講，盡管不同于住院患者，但醫(yī)療機構(gòu)對留觀患者也有一定的監(jiān)護義務(wù)，對患者的病情變化以及隨之而來的身體狀況負責(zé)。患者留觀期間出現(xiàn)的病情變化和突發(fā)急癥，醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)當(dāng)有及時和針對性的應(yīng)對。急診留觀記錄是判斷醫(yī)療機構(gòu)在患者留觀期間對其診療和觀察中是否存在過失的重要依據(jù)。這里“去向”的記錄應(yīng)當(dāng)區(qū)分醫(yī)療機構(gòu)管理范圍內(nèi)和醫(yī)療機構(gòu)管理范圍外，來確定醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)護責(zé)任。

當(dāng)留觀患者處于醫(yī)療機構(gòu)管理范圍內(nèi)時，醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)護責(zé)任要求其必須及時發(fā)現(xiàn)和合理處置患者的病情變化及突發(fā)狀況；當(dāng)留觀患者處于醫(yī)療機構(gòu)管理范圍外時，患者就已經(jīng)脫離了醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)護責(zé)任范圍，醫(yī)療機構(gòu)沒有監(jiān)護責(zé)任，只有在接到出診和接診請求后，有及時出診和接診的義務(wù)。當(dāng)然，這里的患者是指有完全民事行為能力的公民，對于無民事行為能力或限制民事行為能力人，其主動脫離醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)護范圍時，醫(yī)療機構(gòu)有及時發(fā)現(xiàn)并阻止的義務(wù)，并應(yīng)當(dāng)及時通知其監(jiān)護人，征求其監(jiān)護人的意見，按照監(jiān)護人是否繼續(xù)留觀的意見作出允許其離開或繼續(xù)留觀的決定，并將其記入留觀記錄，由醫(yī)務(wù)人員和患者的監(jiān)護人簽字。

另外，由于醫(yī)務(wù)人員搶救的工作具有時效性的特征，該條規(guī)定也是保證醫(yī)務(wù)人員在搶救患者時，對時效的掌握提供具體的判斷資料。

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