含糖血液透析液：現代透析的優選方案

在血液透析這個延續生命的治療過程中，一桶看似普通的透析液實則扮演著至關重要的角色。而其中是否含有葡萄糖這一成分，對患者的安全與舒適度有著深遠影響。本文主要探討含糖血液透析液的科學特性、核心優勢和潛在考量，并澄清常見的認識誤區。

透析液的核心作用與葡萄糖的角色

血液透析的核心原理是模擬腎臟功能，通過透析器內的半透膜，利用彌散、對流等原理清除血液中的代謝廢物（如尿素、肌酐）和多余水分，同時補充必要的電解質，糾正酸堿失衡。透析液就是實現這一物質交換的關鍵介質。

傳統上，透析液電解質成分（如鈉、鉀、鈣、鎂、氯）和緩沖堿（醋酸、枸櫞酸或碳酸氫鹽）是核心。而葡萄糖，作為一種可自由通過透析膜的小分子物質，其濃度設定（通常在5.5-11mmol/L）對透析過程中患者的血糖穩態、滲透壓維持和整體耐受性具有重要的調節作用。

含糖血液透析液的顯著優勢：基于證據的科學結論

1. 有效預防透析中低血糖

無糖透析液如同一個巨大的“血糖黑洞”。血液流經透析器時，血糖會順濃度梯度迅速向透析液側擴散丟失，一次4小時透析約丟失20-30克葡萄糖。對于本身血糖調節能力較弱的糖尿病患者，或空腹透析、使用胰島素/降糖藥的患者，這種丟失極易引發嚴重的、甚至無癥狀的低血糖。

含糖透析液（如5.5-11mmol/L）在透析膜兩側建立了血糖濃度梯度。雖然血液中的血糖仍會少量丟失，但透析液中的葡萄糖也會反向擴散進入血液，形成動態平衡。目前常用含糖液濃度多為5.5mmol/L，更符合患者內環境的生理需求（高濃度含糖液11mmol/L常用于極低血糖的患者），也顯著減少了血糖的凈丟失量，極大降低了透析中低血糖的發生風險和嚴重程度。枸櫞酸含糖透析液對患者酸堿平衡和心血管穩定性影響較小，可降低低血壓等心血管相關并發癥的風險。

韓雨等的研究（納入232例MHD患者）發現，使用無糖透析液時，糖尿病組低血糖發生率高達20.6%，非糖尿病組為4.6%，且79.2%-83.3%為無癥狀低血糖，多發生于透析開始的2小時后。而改用5.5mmol/L含糖透析液后，糖尿病組低血糖發生率驟降至0.98%，非糖尿病組降至0%。這極大降低了透析中低血糖的發生風險和嚴重程度，避免了低血糖帶來的心慌、冷汗、抽搐、昏迷甚至心腦血管意外，顯著減少醫護人員緊急處理負擔，提升患者透析安全性和體驗。

2. 顯著降低透析中低血壓發生率：機制明確，效果顯著

低血壓是血液透析常見的并發癥，主因是超濾脫水過快導致血容量下降，以及血管收縮功能代償不足，而滲透壓在維持血管內血容量中起關鍵作用。

葡萄糖是有效的滲透活性物質，血管的主要晶體滲透壓由鈉離子承擔，但含糖透析液也提供了一定的滲透壓。在超濾脫水過程中，這部分額外的滲透壓有助于將組織間隙的水分“拉回”血管內，更有效地維持血管內容量，從而減輕血壓的下降幅度，提高患者對脫水速度的耐受性。

多項研究證實，使用含糖透析液可顯著降低透析中低血壓發生率（約20-40%）。如周凡力等人的研究顯示，含糖透析液組低血壓發生率明顯低于無糖透析液組，并直接減少了低血壓引起的惡心、嘔吐、抽搐、肌肉痙攣等癥狀，降低因頻繁處理低血壓而中斷超濾的風險，提高了患者舒適度和治療依從性。

3.為糖尿病患者提供更穩定的血糖環境：減少“過山車”式波動

無糖透析液導致的血糖快速下降，會觸發機體強烈的應激反應，釋放大量升糖激素（如胰高血糖素、腎上腺素）。當透析結束，這些激素仍持續作用，加上透析后進食，極易導致血糖出現“過山車”式的劇烈反彈升高（反跳性高血糖），造成血糖波動巨大，難以控制，這種劇烈的血糖波動本身就對血管內皮有損傷。

而含糖透析液有效平滑了透析過程中的血糖曲線。透析中血糖下降更平緩，避免了升糖激素的劇烈釋放，透析后血糖反彈幅度顯著減小。這也有利于糖尿病患者更平穩地控制血糖，減少血糖劇烈波動對血管內皮等組織的損傷，降低長期并發癥風險；同時減輕了患者和醫護人員在透析期間頻繁監測和調整降糖方案的負擔。張凌教授也強調：“糖尿病病人的血管經不住反復靜脈推高糖這樣的折騰，除了加劇血糖的波動，對患者的血管也有不小的影響。表1總結了含糖透析液在關鍵臨床問題上的優勢：

認知誤區澄清：含糖透析液與感染風險

目前對含糖透析液使用的認知誤區，是認為 “透析液里加了糖，就像培養皿加了營養，肯定會更容易長細菌、導致感染！實際上，這是對現代透析液制備、微生物控制原理和透析流程的誤解。科學證據和長期實踐表明，規范使用的含糖透析液不會額外增加感染風險，原因如下:

現代透析液通常分為A液（酸性濃縮液，含電解質、醋酸、枸櫞酸等，pH值通常極低）和B液（碳酸氫鹽濃縮液）。葡萄糖是添加在A液中的，A液具有極強的酸性（pH1-3），這個環境本身就能有效抑制絕大多數細菌、真菌的生長繁殖。葡萄糖在這種高酸環境下，并不能成為微生物可利用的“培養基”。國內外血液透析相關治療液體標準（如YY0598-2015, YY0793.3-2023）中，均明確提到“沒有任何文獻報道酸性濃縮物支持細菌生長”。

其次透析時，濃縮的A液、B液需要按比例（通常約1:34）與經過嚴格處理的透析用水混合，配制成最終使用的透析液。此時葡萄糖濃度已被稀釋到生理范圍（100-200 mg/dL）。這個濃度遠低于細菌快速增殖通常所需的營養濃度閾值，且隨用、隨配比、隨交換、隨排出，以500ml/min的透析液流速通過透析膜與血液進行交換，繼之進入單向流動的排液管路中，沒有細菌“駐足培養”的機會。

此外，現代透析中心對透析用水和透析液有著極其嚴苛的微生物和內毒素標準（如我國要求透析液細菌<100 CFU/ml, 內毒素<0.25 EU/ml）。這依賴于多重屏障，包括：水處理系統（反滲透裝置去除水中絕大部分離子、有機物和微生物）、濃縮液質控（規范生產和質檢）、管路消毒（透析機內部管路在每次治療前后都進行嚴格的化學（如次氯酸鈉、過氧乙酸）或熱消毒）、內毒素濾器（特殊濾器截留微生物和內毒素），集中供超純透析液裝置（多層級微生物過濾、無死腔消毒）、定期監測（嚴格監測透析用水和透析液的細菌計數和內毒素水平）等措施。

長期實踐證明，在廣泛應用含糖透析液的發達國家（如歐美日，使用率接近100%），以及國內規范使用含糖透析液的透析中心（如中日友好醫院、北京孫河透析中心等其它采用集中超純供液系統的透析中心等），并沒有數據或研究報告顯示含糖透析液會導致透析相關感染（如菌血癥）發生率升高。感染風險主要與水處理系統效能、濃縮液質量、管路消毒是否徹底、無菌操作是否規范到位等環節有關，與透析液是否含糖無直接因果關系。

含糖透析液：國際主流與國內現狀

在歐美日等醫療發達國家，含糖已成為血液透析液的標準配置和絕對主流選擇。其核心驅動力正是源于其顯著改善患者安全（降低低血糖、低血壓風險）和耐受性的循證醫學證據。專業指南和共識（如KDIGO相關建議、各國腎臟病學會指南）普遍推薦使用含糖透析液，尤其對于糖尿病、心血管疾病、老年等脆弱患者群體。張凌教授在美國DaVita透析中心參觀時，也發現他們所有的A液透析液都是含糖的。

而目前中國在這方面還有一定的差距。過去一段時間，國內無糖透析液使用比例相對較高。一個重要原因是對成本的誤解。早期可能認為無糖液更便宜。然而，在現代透析液集中生產和供應體系中，在濃縮A液中添加適量葡萄糖，從整體治療成本看，使用含糖液顯著減少低血糖、低血壓事件及其處理成本（如藥物、中斷治療、額外監測、甚至住院），反而更具臨床效益。

然而，含糖透析液在穩定血糖、減少低血壓方面的核心優勢，以及其安全性（無額外感染風險），在國內的臨床實踐和推廣中尚未得到足夠廣泛的認知和重視。部分醫護人員和決策者可能仍停留在過去的觀念或對成本、感染存在誤解。

阻礙中國廣泛采用含糖透析液的主要原因是認知更新滯后、規范推動以及臨床習慣轉變、缺乏強有力的科學引導以及對費用成本的顧慮，需要加強專業教育（面向醫護和管理者）、分享國際經驗、基于本土臨床研究數據，推動臨床實踐指南的更新，鼓勵醫療機構主動采用這一更優方案。

中日友好醫院在長達40多年的血液透析臨床實踐中始終應用含糖透析液，張凌醫生負責的中日醫院醫聯體北京孫河透析中心，通過使用集中供超純透析液和含糖透析液8年的臨床實踐，使患者舒適感受和獲益非常明顯，現在更是用了枸櫞酸含糖透析液，對改善心血管并發癥也有獲益。

我們在透析醫生群里也做了一個初步的調查，結果如下：共有來自64家透析中心的醫生接受了調查，其中選擇規律使用含糖透析液的占18.8%（12/64），使用無糖透析液的占59.4%（38/64）， 此外有21.9%（14/64）的透析中心通過單獨加糖包的方式，對容易出現低血糖（既往病史）的患者進行含糖透析液的治療。他們反映不是所有患者都使用含糖透析液的原因，是因為平時使用的A液不含糖，如果每次單獨加的話，技師的工作量太大。

透析室醫生可以做的事

含糖透析液本身沒有絕對的醫療禁忌癥，其帶來的穩定性和安全性提升是普遍適用的，是絕大多數血液透析患者的更優選擇。

當然，在透析室的日常管理中，對于血糖控制極差（如嚴重高血糖危象）的患者，在透析起始階段可能需要個體化評估，考慮暫時使用更低糖濃度（甚至接近無糖）的透析液或加強透析中血糖監測。但這并非否定含糖液的整體優勢，而是極端情況下的精細化、短暫的處理策略，目標仍是盡快恢復穩定后使用標準含糖液。

透析液中的葡萄糖會少量被吸收，對于營養不良、熱量缺乏的透析患者正好是個營養補充，對于需要嚴格控制總熱量攝入的嚴重肥胖患者，營養師在制定個體化飲食計劃時可考慮這一微小增量，但通常不影響其帶來的核心安全性和耐受性益處。

當然，有專家提出對于血鉀偏低的糖尿病注射胰島素患者（血鉀<3.8mmol/l），可使用鉀濃度稍高（如2.5mmol/l）的透析液，避免透析后低鉀血癥。這提示在使用含糖透析液時，也需結合患者個體電解質情況調整透析液配方（如鉀、鈣濃度），現代透析技術（如CCDS）支持這種個體化。

最后，張凌教授強烈反對在透析室常規存放高糖注射液（如50%葡萄糖注射液）并在病人后期不適時隨意推注高糖液體的做法，長期應用高滲液體會損傷血管。含糖透析液的應用正是為了從根本上減少這種對血管有害的操作需求。僅在確診嚴重低血糖（如血糖<3.9 mmol/L且有癥狀或<3.0 mmol/L）時，方需按規范適量給予葡萄糖糾正。

TIps：

結語

當前，含糖透析液已成為國際透析領域的標準實踐和共識。中國透析領域亟需更新觀念，打破對成本和感染的無謂擔憂，充分認識到其卓越的性價比。醫療機構管理者、醫護人員、政策制定者和生產企業應共同努力，加強專業推廣和認知更新，讓更多中國透析患者能夠受益于含糖透析液這一更安全、更穩定、更符合國際標準的“生命支持液”，切實提升他們的生存質量、治療安全性和透析體驗。穩定生命之河，從選擇更科學的含糖透析液開始。

轉載聲明：本文轉載自「智慧腎臟之家」；作者：芮洪亮