【專題】以精準藥學為特色，探索駐科藥師工作模式

作為保障臨床用藥安全的重要方式，駐科藥師工作模式已經成為藥學服務貼近臨床、提升醫療質量的關鍵舉措。駐科藥師工作模式的核心在于藥學監護計劃的制訂和實施。對此，蘇州大學附屬第一醫院（簡稱蘇大附一院）積極探索，建立了心臟大血管外科駐科模式和路徑，在規范駐科藥師工作內容的同時，與醫護協作共同改善合理用藥指標。

蘇大附一院藥學部和心臟大血管外科以華法林精準特色藥學工作為切入點，凝練駐科模式，包括工作定位、服務路徑、績效考核、人才培養、系統支持、臨床實驗機構和實驗室平臺支持。在鞏固和完善駐科工作的基礎上，蘇大附一院以亞專科形式，大力培養能夠勝任駐科工作的藥師，逐步擴大駐科覆蓋范圍，實現全院覆蓋；通過專藥維護軟件功能，尋找院內使用抗凝藥物的患者，劃分虛擬病區，為PT（凝血酶原時間）/INR（國際標準化比值）異常患者提供分級藥學監護服務。

“全院覆蓋+專科深耕”雙輪驅動推動藥學服務模式升級，促進了藥師從藥學監護到科研成果轉化的進程，助力服務型臨床藥師向研究型駐科藥師轉型。

分級實施藥學監護

分級藥學監護是指患者入院后藥師根據患者疾病及所用藥物，實施不同級別的藥學監護，并根據患者治療情況進行動態調整。當前，蘇大附一院的分級模式已經在哮喘、糖尿病、心力衰竭等多種慢性病防治中實踐，患者的臨床療效和藥師的工作效率均得到明顯改善。在此基礎上，醫院將分級藥學監護標準嵌入臨床藥師工作站，與住院醫囑系統對接，助力實現藥學監護服務的同質化、規范化和標準化。

蘇大附一院為院內使用抗凝藥物患者提供分級藥學監護，有三大優勢。一是依據患者血栓/出血風險、聯合用藥種數及抗凝治療依從性、認知度等多個維度制定分級標準，具有一定的科學性和可行性。二是幫助駐科藥師快速識別需要重點關注的對象，提高抗凝治療的達標率，減少不良事件的發生。三是形成更規范的抗凝管理模式，提高藥學服務的質量和效率，提升全院抗凝管理水平。目前，駐科藥師在心臟大血管外科累計開展分級藥學監護849人次，其中一、二、三級監護分別為281人次、430人次、138人次。

探索精準用藥監護模式

基于藥代動力學/藥效學（PK/PD）原理及藥學監護基本構成要素，蘇大附一院藥學部建立醫、藥、護協作的華法林標準用藥監護模式，有效克服了臨床憑借經驗調整華法林劑量的問題，為臨床提供了標準監護流程。其優勢在于，醫生可根據PK/PD模型，對患者需要的華法林劑量進行預測，包括初始劑量及INR檢測完后貝葉斯法預測劑量；可采用《華法林抗凝治療依從性問卷》和《華法林抗凝治療認知問卷》評估用藥宣教質量；經藥師借助華法林PK/PD模型干預后，患者在前28天和整個隨訪期間的目標范圍內時間（TIR）中位數趨于較高水平，發生臨床相關出血事件的風險較低，89.3%的劑量調整被臨床接受。

通過明確藥學監護內容和規范臨床路徑，蘇大附一院形成了從入院、在院和出院的華法林精準用藥監護模式。醫藥護團隊將查房、藥學監護、醫囑審核、藥物不良反應監測、用藥宣教、依從性評估、認知度調查等內容貫穿于華法林精準化治療中，有效提高了華法林使用的安全性、有效性、依從性和認知度。

駐科藥師實踐成效顯著

以“人工心臟植入術”患者的抗凝管理為例，對左心輔助裝置（LVAD）術后需接受華法林抗凝治療的患者，駐科藥師結合分級監護標準和工作內容，借助華法林PK/PD個體化用藥模型，對患者出血和血栓風險進行評估，并基于遠程監測設備，為患者提供精準化和全程化的抗凝管理。

首先，藥師獲取患者基本信息，提供分級抗凝監護服務，包括制定擴張型心肌病擬行LVAD術患者抗凝方案，確定抗凝藥物選擇、劑量、療程等。其次，在確定華法林抗凝治療后，藥師根據華法林PKPD模型，為患者持續預測華法林劑量。再次，若患者在治療過程中出現下肢動脈栓塞或彌散性血管內凝血（DIC），由藥師評估出血和血栓風險。最后，藥師主導居家抗凝管理模式，全面評估患者疾病情況、生理及飲食因素，協助醫生制定個體化抗凝方案。

蘇大附一院臨床藥學數據中心平臺顯示，駐科前后心臟大血管外科合理用藥指標變化明顯。與駐科前相比，駐科3個月后，心外科藥占比下降31%，住院藥品均次費用減少575元，抗生素使用強度下降9.05%，抗生素使用合理率提高36.5%。下一步，蘇大附一院將以心臟大血管外科為試點科室，逐步擴大駐科藥師覆蓋范圍，優化臨床藥物治療路徑，發揮藥師在促進合理用藥方面的作用，并借助分級藥學監護，依托臨床藥學數智中心，完善駐科藥師工作模式績效考核機制。

文：蘇州大學附屬第一醫院
編輯：謝文博

審核：孫夢

來源：健康報