一文講清！你的成都城鄉居民醫保到底保什么？

成都市城鄉居民醫保

到底保什么呢？

門診能不能報銷？

住院報銷比例是多少？如何報銷？

生育能不能報銷？

帶大家一文了解

一、城鄉居民基本醫療保險能報銷普通門診費嗎？

答：成都市城鄉居民基本醫療保險普通門診待遇有：

（一）城鄉居民醫保參保人：在門診統籌醫療機構（基層公益性醫療機構，主要是鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心）發生的符合門診統籌支付范圍內的門診醫療費用，由門診統籌基金按60%的比例支付，一個保險有效期內報銷不超過200元。

（二）大學生參保人：參保大學生在校醫院（或指定的首診定點醫療機構）以及經校醫院（或指定的首診定點醫療機構）同意轉院治療所發生的，符合基本醫療保險報銷范圍的門（急）診醫療費，報銷比例為60%，一個保險有效期內報銷不超過500元。

大學生因外傷發生的符合基本醫療保險報銷范圍的門診醫療費，50元以上部分按90%報銷，一個保險有效期內報銷外傷門診醫療費最高不超過800元（大學生因外傷就診的，經首診醫療機構確認為一次受傷需多次治療的，僅計算一次起付標準）。

二、高血壓、糖尿病（“兩病”）門診可以報銷嗎？

答：參加成都市城鄉居民基本醫療保險的“兩病”患者，未達到成都市基本醫療保險門診特殊疾病認定標準，但確需服藥治療的參保人員，在定點醫療機構診斷并上傳醫保信息系統備案后發生的“兩病”門診政策范圍內藥品費用由基本醫療統籌基金支付，支付比例為70%，高血壓門診用藥最高支付限額為200元/人/自然年，糖尿病門診用藥最高支付限額為300元/人/自然年。

三、城鄉居民基本醫療保險能報銷門診特殊疾病嗎？

答：符合門診特殊疾病報銷范圍的醫療費用，可以按規定報銷。

四、城鄉居民基本醫療保險住院報銷標準是？

答：參保人員在定點醫療機構發生的符合規定的一次性住院醫療費（包括住院期間因所在醫療機構條件限制發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費），其數額在基本醫療保險基金起付標準以上的部分，扣除個人首先自付的費用后，由基本醫療保險基金根據醫院級別按比例支付：

（一）成年人高檔繳費的報銷比例為：鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心95%，一級醫院87%，二級醫院82%，三級醫院68%。

（二）成年人低檔繳費的報銷比例為：鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心95%，一級醫院85%，二級醫院75%，三級醫院53%。

（三）學生兒童和大學生報銷比例為：鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心95%，一級醫院85%，二級醫院75%，三級醫院60%。

成都市城鄉居民基本醫療保險住院報銷比例：

成都市城鄉居民大病保險報銷比例：

五、城鄉居民基本醫保住院費用報銷流程是？

答：持帶有芯片的社會保障卡在定點醫療機構住院，可以直接刷卡結算；也可使用醫保電子憑證（醫保碼）掃碼直接結算。若不能直接結算，消除不能刷卡的因素后在就診的定點醫療機構進行補刷，按規定進行報銷。

異地就醫：持帶有芯片的社會保障卡或醫保電子憑證（醫保碼）在開通了異地聯網結算的定點醫療機構住院，可以直接進行刷卡結算。若不能直接刷卡結算，先個人全額墊付，出院后1年內前往參保關系所在醫保經辦機構辦理報銷手續。

六、城鄉居民基本醫保住院費用手工報銷需要哪些資料？

答：（一）有效身份證件或醫保電子憑證或社會保障卡；

（二）醫院收費票據；

（三）住院費用清單；

（四）出院記錄；

（五）參保人銀行賬戶信息。

備注：1.急診可要求提供急診診斷證明；2.意外傷害就醫的可要求提供入院記錄。無第三方責任人的應填寫《外傷無第三方責任承諾書》。

七、城鄉居民生育待遇標準如何？

答：（一）產前檢查費定額補助

生育或懷孕滿7個月（孕28周）以上終止妊娠定額補助700元。

（二）生育醫療費限額支付

1.因生育發生的政策范圍內住院醫療費用，按以下標準限額支付：順產3000元；難產（含剖宮產）4000元；生育多胞胎的每多一個嬰兒增加1000元。

2.因終止妊娠發生的政策范圍內住院醫療費用，按以下標準限額支付：懷孕滿4個月（孕16周）以上終止妊娠1200元（施行剖宮術的增加1000元）；懷孕不滿4個月（孕16周）終止妊娠210元。

終止妊娠有存活嬰兒的，享受產前檢查費待遇，生育醫療費待遇按生育標準執行。

參保人員在定點醫療機構因生育或終止妊娠發生政策范圍內的醫療費用，在生育醫療費支付限額內不設起付標準，由統籌基金據實支付，不計入基本醫療保險年度最高支付限額。

八、城鄉居民醫保有個人賬戶嗎？

答：成都市城鄉居民醫保沒有個人賬戶。

九、城鄉居民醫保不予支付范圍有哪些？

答：城鄉居民醫保不予支付范圍有：

（一）在城鄉居民基本醫保藥品目錄、醫療服務項目、醫用材料目錄和支付標準范圍以外的醫療費用；

（二）除急救、搶救外在非定點醫療機構就診的醫療費用；因吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害的醫療費用；

（三）因美容矯形、生理缺陷（學生兒童先天性疾病除外）等發生的醫療費用；

（四）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（艾滋病除外）等發生的醫療費用；

（五）第三方責任等引發的非疾病醫療費用；

（六）在港澳臺地區和境外發生的醫療費用；

（七）因交通事故、醫療事故發生的醫療費用。

注：交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責任人的相關證明，且沒有獲得相關賠償或補償的，其在定點醫療機構住院發生的醫療費用可列入統籌基金支付范圍。

來源 | 成都市醫療保障局