林根教授：從“結(jié)”到“解”，科學(xué)解讀肺結(jié)節(jié) | 直播回顧

整理者：雨過(guò)天晴

審核人：鷹版

隨著大眾健康體檢意識(shí)的增強(qiáng)和低劑量螺旋CT的普及，越來(lái)越多人的檢查報(bào)告中出現(xiàn)“肺結(jié)節(jié)”三個(gè)字。然而，面對(duì)這個(gè)醫(yī)學(xué)名詞，很多人會(huì)感到恐慌，甚至直接將其與“肺癌”畫等號(hào)。尤其是肺癌患者和家屬，新發(fā)結(jié)節(jié)后常常陷入焦慮。那么，如何科學(xué)看待肺結(jié)節(jié)？如何判斷風(fēng)險(xiǎn)？發(fā)現(xiàn)后又該怎么做？

在這篇科普文章中，小愛提煉了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院林根教授于4月9日在與癌共舞論壇“從‘結(jié)’到‘解’，科學(xué)解讀肺結(jié)節(jié)”直播中的精彩內(nèi)容，為大家詳細(xì)講解肺結(jié)節(jié)的概念、應(yīng)對(duì)方法，以及它與肺癌之間千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，解開大家心中關(guān)于肺結(jié)節(jié)的疑惑。

科普答疑

問：什么是肺結(jié)節(jié)？中國(guó)人群中的檢出率有多高？肺結(jié)節(jié)的產(chǎn)生和哪些因素有關(guān)？

答：首先需要明確一個(gè)基本觀念，即肺結(jié)節(jié)并不等同于肺癌。肺結(jié)節(jié)只是一種影像學(xué)形態(tài)學(xué)描述，指直徑小于3厘米的病灶。隨著CT掃描技術(shù)的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率日益升高，尤其是微小肺結(jié)節(jié)更為常見。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約20%以上的人群存在肺結(jié)節(jié)，而目前中國(guó)人群的肺結(jié)節(jié)檢出率相對(duì)較高，約為56%。同時(shí)，肺結(jié)節(jié)的檢出率還存在年齡分布差異，年輕人檢出率較低，而70歲左右人群的檢出率會(huì)明顯升高。

肺結(jié)節(jié)可分為良性和惡性，其產(chǎn)生因素復(fù)雜多樣。臨床醫(yī)生的首要任務(wù)是鑒別肺結(jié)節(jié)的良惡性。肺部感染、創(chuàng)傷等情況，如同皮膚受傷后會(huì)結(jié)疤，肺部在遭受各類損傷時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，這種反應(yīng)可能以結(jié)節(jié)的形態(tài)呈現(xiàn)于影像學(xué)檢查中。此外，還有一小部分結(jié)節(jié)為惡性，存在癌變風(fēng)險(xiǎn)。總體而言，肺結(jié)節(jié)多為肺部受到損傷后的應(yīng)激性表現(xiàn)。

問：小于多少毫米的肺結(jié)節(jié)只需定期隨訪觀察即可？直徑達(dá)到多大的肺結(jié)節(jié)需要就醫(yī)治療？患者是否會(huì)伴隨著一些癥狀出現(xiàn)？

答：通常情況下，單純的肺結(jié)節(jié)一般不會(huì)引發(fā)任何癥狀。若出現(xiàn)癥狀，多是由于合并其他病變，如慢性支氣管炎、肺氣腫等，進(jìn)而產(chǎn)生咳嗽、喘息等癥狀。因此，不應(yīng)將自身出現(xiàn)的各類癥狀盲目與肺結(jié)節(jié)聯(lián)系起來(lái)。

在臨床判斷中，存在一個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于直徑五毫米以下的肺結(jié)節(jié)，不必過(guò)度焦慮，也無(wú)需過(guò)多干預(yù)，只需定期隨訪觀察即可；而直徑大于或等于八毫米的肺結(jié)節(jié)，則需要進(jìn)一步鑒別其良惡性，此類結(jié)節(jié)通常需要定期進(jìn)行隨訪復(fù)查，以便及時(shí)明確其性質(zhì)，必要時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。

問：在隨訪觀察過(guò)程中，低劑量CT、胸部X線、三維重建、增強(qiáng)CT、PET-CT等手段，應(yīng)該如何選擇？在什么情況下，患者需要進(jìn)行PET-CT檢查？

答：通常而言，對(duì)于直徑小于1厘米的肺結(jié)節(jié)，多數(shù)情況下既無(wú)需進(jìn)行磁共振檢查，也不必開展PET-CT檢查。在常規(guī)檢查手段中，低劑量螺旋CT或薄層掃描是觀察肺結(jié)節(jié)的有效方式。普通斷層CT掃描的層厚或?qū)娱g距一般為5毫米，而薄層掃描則是更加針對(duì)肺結(jié)節(jié)，以極薄的層厚（如0.5毫米）進(jìn)行掃描，就像將蘿卜切成細(xì)絲一樣，能夠顯著提升圖像分辨率。這就如同在一米距離和一百米距離分別拍攝人物面部照片，清晰度存在極大差異。

對(duì)于發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的患者，建議首先進(jìn)行薄層掃描，至少應(yīng)保證薄層重建的層厚在1毫米以下，盡管部分機(jī)構(gòu)采用1.25毫米層厚進(jìn)行重建，但從臨床角度出發(fā)，1毫米層厚的重建更為理想。一般情況下，平掃結(jié)合薄層掃描足以滿足絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)的診斷需求，僅在個(gè)別情況下，患者才需要接受增強(qiáng)CT檢查。

PET-CT手段僅適用于極少數(shù)特殊病例，多數(shù)患者無(wú)需進(jìn)行此類檢查，且磁共振對(duì)肺結(jié)節(jié)的診斷敏感度較低，并非常規(guī)選擇，因此患者無(wú)需盲目進(jìn)行此類高價(jià)檢查項(xiàng)目。

在隨訪頻率方面，需依據(jù)肺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)程度來(lái)確定。若結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)較高，建議每三個(gè)月至六個(gè)月進(jìn)行一次隨訪；中度高危結(jié)節(jié)，隨訪間隔為六個(gè)月至一年；而對(duì)于惡性風(fēng)險(xiǎn)較低的結(jié)節(jié)，每年復(fù)查一次即可。具體的隨訪安排，應(yīng)由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)患者的影像學(xué)檢查結(jié)果綜合判斷后決定。

問：如果同時(shí)存在多個(gè)肺結(jié)節(jié)，這種情況與單個(gè)肺結(jié)節(jié)在診斷和隨訪方面有哪些不同？

答：同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)肺結(jié)節(jié)也較為常見，對(duì)于此類情況，仍需判斷每個(gè)肺結(jié)節(jié)的良惡性。主要依靠影像學(xué)特征來(lái)進(jìn)行判斷，因此醫(yī)生通常會(huì)要求病人提供影像學(xué)資料，以便仔細(xì)查看每個(gè)結(jié)節(jié)。

多個(gè)結(jié)節(jié)與單個(gè)結(jié)節(jié)在處理上存在一些差異，尤其是當(dāng)考慮為惡性時(shí)。如果發(fā)現(xiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)均為癌，會(huì)按照多原發(fā)癌來(lái)處理。多原發(fā)癌的一般處理原則是先處理較為成熟的結(jié)節(jié)，即惡性程度達(dá)到一定水平的結(jié)節(jié)，采取循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行處理。其處理原則和手段與單個(gè)結(jié)節(jié)有所不同。例如，對(duì)于單個(gè)惡性結(jié)節(jié)，通過(guò)手術(shù)、放射治療或射頻消融等方式，有可能將早期癌處理干凈。但對(duì)于多個(gè)結(jié)節(jié)均為癌的多原發(fā)癌情況，處理起來(lái)則需要更周全的考量。對(duì)于惡性程度較高的結(jié)節(jié)，可能會(huì)優(yōu)先選擇手術(shù)治療，但后續(xù)其他結(jié)節(jié)隨著時(shí)間推移也可能發(fā)展為惡性程度較高的情況，由于手術(shù)會(huì)涉及肺切除范圍以及每次手術(shù)可能導(dǎo)致胸膜粘連，增加后續(xù)手術(shù)難度，因此不可能反復(fù)進(jìn)行手術(shù)。所以，會(huì)考慮在不同時(shí)間段，采用不同的局部處理手段進(jìn)行干預(yù)，這主要影響到局部治療方案的制定。

問：什么是“磨玻璃結(jié)節(jié)”，發(fā)展到“癌”需要經(jīng)過(guò)哪些階段？后續(xù)如何做好隨訪觀察？

答：“磨玻璃結(jié)節(jié)”指的是在影像學(xué)檢查中，結(jié)節(jié)下方的影像能夠隱約看到，但并不透亮的情況。這就如同外窗或衛(wèi)生間使用的磨砂玻璃，能夠透光，卻看不清里面實(shí)質(zhì)性的東西，故而形象地將其稱為磨玻璃結(jié)節(jié)。需要特別注意的是，對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)且持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)，應(yīng)給予高度重視，因?yàn)橄喈?dāng)一部分此類結(jié)節(jié)很可能是惡性的。

醫(yī)生在判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，尤其是磨玻璃結(jié)節(jié)的性質(zhì)時(shí)，主要依據(jù)影像學(xué)診斷特征，且這些特征與癌在不同時(shí)期的病理表現(xiàn)吻合度非常高。正常肺部在影像學(xué)片子上呈現(xiàn)為黑色背景，其中能看到一些白色的條索狀結(jié)構(gòu)，即肺紋理，如同樹干生出的樹枝，這些肺紋理是血管和支氣管穿行的影像。當(dāng)肺部細(xì)胞出現(xiàn)不典型增生，即細(xì)胞在肺泡上開始出現(xiàn)異常增生、增厚，此時(shí)密度就會(huì)比原來(lái)略高。隨著病變的發(fā)展，從不典型增生到原位癌，再到微浸潤(rùn)癌、浸潤(rùn)癌，是一個(gè)逐漸變化的過(guò)程。從不典型增生發(fā)展到癌，可能需要10幾年甚至20年，也有可能永遠(yuǎn)不會(huì)發(fā)展成癌。

在發(fā)展過(guò)程中，到原位癌階段，病變細(xì)胞會(huì)不斷增厚，一層一層堆疊，磨玻璃結(jié)節(jié)的密度也會(huì)越來(lái)越高。如果出現(xiàn)了實(shí)性成分，則很可能已經(jīng)有浸潤(rùn)癌成分。原位癌是指惡性細(xì)胞未穿透基底膜，微浸潤(rùn)癌則是惡性細(xì)胞穿透了基底膜且在5毫米以內(nèi)，若穿透范圍更大，則為浸潤(rùn)癌。

對(duì)于肺結(jié)節(jié)的隨訪觀察，主要是關(guān)注結(jié)節(jié)的密度、大小等變化，因?yàn)檫@些變化與病理變化密切相關(guān)。通過(guò)隨訪觀察其形態(tài)學(xué)和密度的變化，可以推測(cè)結(jié)節(jié)處于何種程度的惡性狀態(tài)，但前提是要先判斷其是否可能為惡性。

然而，在實(shí)際情況中，很多患者存在兩個(gè)極端：一是處理不及時(shí)，二是處理過(guò)度。例如，在不典型增生階段就進(jìn)行手術(shù)，而該結(jié)節(jié)很可能在10年甚至20年內(nèi)都不會(huì)癌變，這樣的手術(shù)就不必要。而對(duì)于浸潤(rùn)癌階段的病變，雖然屬于一期病變，患者有70%到80%的概率可治愈且五年不復(fù)發(fā)，不過(guò)仍有20%到30%的患者會(huì)在五年內(nèi)復(fù)發(fā)甚至死亡。但如果在原位癌或微浸潤(rùn)癌階段進(jìn)行手術(shù)，則完全可以根治，術(shù)后也無(wú)需其他處理，五年生存率可達(dá)100%。所以，醫(yī)生常讓患者進(jìn)行隨訪，通過(guò)觀察結(jié)節(jié)密度和大小的變化來(lái)判斷其病理狀態(tài)，進(jìn)而確定合適的手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)。

問：不同醫(yī)院或不同機(jī)器之間所拍的肺結(jié)節(jié)報(bào)告，是否會(huì)存在一定的誤差？患者在就醫(yī)時(shí)盡量選擇同一家醫(yī)院，是否可以避免此類現(xiàn)象？

答：不同醫(yī)院或不同機(jī)器所出具的肺結(jié)節(jié)報(bào)告確實(shí)可能存在誤差。CT檢查采用斷層掃描技術(shù)，如同將水果切片一般，以一定層厚逐層掃描肺部。普通CT的層厚通常為5毫米，若肺結(jié)節(jié)直徑為6毫米，可能僅被掃描一層。由于結(jié)節(jié)并非規(guī)則的幾何形狀，當(dāng)掃描層面不同時(shí)，測(cè)量結(jié)果會(huì)產(chǎn)生差異。例如，橢圓形結(jié)節(jié)在不同層面掃描，可能在邊緣處測(cè)量為4毫米，在中間部位則測(cè)量為6毫米，而實(shí)際上結(jié)節(jié)大小并未發(fā)生改變。相比之下，薄層掃描將層厚設(shè)置為0.5-1毫米，對(duì)于6毫米的結(jié)節(jié)可進(jìn)行6-12層掃描，能更精細(xì)地呈現(xiàn)結(jié)節(jié)形態(tài)，有效提升測(cè)量準(zhǔn)確性。

此外，肺結(jié)節(jié)體積微小，醫(yī)生在測(cè)量過(guò)程中，手部的輕微抖動(dòng)、測(cè)量角度偏差等因素，都可能導(dǎo)致測(cè)量誤差。即使是同一名醫(yī)生對(duì)同一結(jié)節(jié)進(jìn)行多次測(cè)量，結(jié)果也可能在6毫米、6.2毫米、5.8毫米之間波動(dòng)，這種較小的誤差在正常范圍內(nèi)，若采用放大圖像等方式可適當(dāng)降低誤差，提高測(cè)量精度。

由于不同醫(yī)院的設(shè)備型號(hào)、掃描參數(shù)存在差異，不同機(jī)器的成像原理和分辨率也不盡相同，使得在不同醫(yī)院檢查時(shí)，難以對(duì)肺結(jié)節(jié)微小變化進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。因此，臨床通常建議患者盡量選擇同一家醫(yī)院進(jìn)行定期CT掃描，以確保檢查條件的一致性，便于醫(yī)生更準(zhǔn)確地對(duì)比和評(píng)估結(jié)節(jié)變化情況。

需要注意的是，對(duì)于微小的變化，如僅1毫米的差異，受測(cè)量誤差等多種因素影響，難以確切判斷是否為真實(shí)變化，這也是許多患者存在的認(rèn)知誤區(qū)。而當(dāng)結(jié)節(jié)直徑從4毫米增長(zhǎng)至7毫米或8毫米時(shí)，這種明顯的變化已超出常規(guī)誤差范圍，應(yīng)引起高度重視，及時(shí)就醫(yī)進(jìn)一步診斷。

問：除了數(shù)量、大小和類型，報(bào)告中通常還會(huì)對(duì)肺結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊緣、結(jié)節(jié)肺界面等信息進(jìn)行描述，那么惡性肺結(jié)節(jié)通常具有哪些特征？

答：在肺結(jié)節(jié)的良惡性判斷中，影像報(bào)告對(duì)肺結(jié)節(jié)形態(tài)、邊緣、結(jié)節(jié)肺界面等信息的描述至關(guān)重要。不過(guò)需要明確的是，對(duì)于直徑小于1厘米的肺結(jié)節(jié)，部分影像學(xué)特征的參考意義相對(duì)有限。這是因?yàn)樵谳^小尺寸下，諸如毛刺征、血管截?cái)嗾鳌⑿啬坷鞯鹊湫蛺盒哉飨笸y以顯現(xiàn)，即使存在胸膜牽拉，也需結(jié)節(jié)生長(zhǎng)到一定程度才會(huì)出現(xiàn)。尤其是小于1厘米的磨玻璃結(jié)節(jié)，觀察上述特征更為困難。

對(duì)于較小的肺結(jié)節(jié)，臨床判斷通常更側(cè)重于觀察其大小、密度變化，以及特殊影像學(xué)表現(xiàn)，如血管擴(kuò)張征、空泡樣改變等，這些表現(xiàn)可能是癌性病變的重要提示。只有當(dāng)肺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)到一定程度，發(fā)生浸潤(rùn)性生長(zhǎng)時(shí)，才可能出現(xiàn)邊界不清、邊緣毛刺等典型惡性特征。

問：在隨訪過(guò)程中，如何判斷良性肺結(jié)節(jié)是否穩(wěn)定？良性的肺結(jié)節(jié)是否會(huì)自行消失？如果一直不消失，服用“化瘀散結(jié)”的中藥，是否有用？

答：在肺結(jié)節(jié)的隨訪過(guò)程中，判斷良性肺結(jié)節(jié)是否穩(wěn)定，主要依據(jù)其在影像學(xué)檢查中大小、形態(tài)及密度等方面是否保持相對(duì)恒定。一般來(lái)說(shuō)，良性肺結(jié)節(jié)存在自行消失的可能，例如由炎癥引發(fā)的結(jié)節(jié)，當(dāng)炎癥消退后，結(jié)節(jié)有可能隨之消失。然而，部分結(jié)節(jié)如纖維化結(jié)節(jié)，可能會(huì)長(zhǎng)期存在，就像皮膚受傷愈合后留下的疤痕，雖在影像學(xué)上持續(xù)可見，但并非惡性病變。因此，患者需要明確，能夠自行消失的結(jié)節(jié)通常不是惡性的，但長(zhǎng)期存在的結(jié)節(jié)也未必就是惡性，不必過(guò)度恐慌。

關(guān)于服用“化瘀散結(jié)”的中藥是否對(duì)肺結(jié)節(jié)有效，目前尚無(wú)定論。從個(gè)人角度出發(fā)，很難確切判斷中藥對(duì)肺結(jié)節(jié)的療效。在考慮通過(guò)中藥消除肺結(jié)節(jié)時(shí)，需要權(quán)衡利弊。一方面，如果結(jié)節(jié)已經(jīng)明確為良性，那么服用中藥可能并非必要；另一方面，對(duì)于惡性結(jié)節(jié)，目前尚未有確鑿證據(jù)表明中藥能夠使其完全治愈。任何藥物都存在副作用，若長(zhǎng)期服用中藥，不僅需要承擔(dān)潛在的不良反應(yīng)，還需面臨治療效果不確定的問題。例如，服用中藥數(shù)月后復(fù)查，若結(jié)節(jié)依然存在，那么這種治療方式的有效性就值得商榷。

需要強(qiáng)調(diào)的是，作為中醫(yī)本科專業(yè)畢業(yè)的醫(yī)生，本人始終支持并推崇中醫(yī)，但在肺結(jié)節(jié)的治療上，從當(dāng)前醫(yī)學(xué)實(shí)踐來(lái)看，定期隨訪復(fù)查仍是最為規(guī)范的處理方式。通過(guò)長(zhǎng)期觀察結(jié)節(jié)的變化，能夠更準(zhǔn)確地判斷其性質(zhì)，并在合適的時(shí)機(jī)采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。患者應(yīng)保持理性，避免過(guò)度焦慮，從而做出科學(xué)、合理的決策。

問：是否可以僅通過(guò)結(jié)節(jié)的變大或縮小看作是衡量良性惡性的關(guān)鍵？如果結(jié)節(jié)縮小，但又出現(xiàn)實(shí)性成分的增加，應(yīng)如何理解？

答：若磨玻璃結(jié)節(jié)出現(xiàn)大小縮小但實(shí)性成分增加的情況，需引起高度警惕，這可能預(yù)示著病變性質(zhì)發(fā)生變化。然而，對(duì)于肺結(jié)節(jié)的良惡性判斷不能僅依據(jù)大小變化，還需結(jié)合變化速度等因素綜合衡量。一般而言，短期內(nèi)迅速增大的結(jié)節(jié)，不一定是惡性腫瘤，反而可能由炎癥引起，包括霉菌、隱球菌等特殊菌感染，以及結(jié)核、真菌感染等情況都有可能導(dǎo)致結(jié)節(jié)快速增大。與之相對(duì)，若結(jié)節(jié)在半年至一年內(nèi)緩慢增大，則存在惡性病變的可能性。

由于肺結(jié)節(jié)變化的臨床情況較為復(fù)雜，僅通過(guò)簡(jiǎn)單描述難以準(zhǔn)確判斷，因此當(dāng)出現(xiàn)此類情況時(shí)，患者應(yīng)及時(shí)咨詢專業(yè)醫(yī)生，通過(guò)詳細(xì)的檢查和分析，明確結(jié)節(jié)性質(zhì)并制定相應(yīng)的診療方案。

問：對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)或部分“難定性”的肺結(jié)節(jié)，是否只能通過(guò)活檢方式來(lái)明確診斷？

答：對(duì)于“難定性”的肺結(jié)節(jié)，并非只能依靠活檢來(lái)明確診斷。尤其是磨玻璃結(jié)節(jié)或部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)，通常不建議患者進(jìn)行穿刺活檢，主要原因如下：其一，肺結(jié)節(jié)穿刺存在無(wú)法獲取癌細(xì)胞的風(fēng)險(xiǎn)，即便結(jié)節(jié)為惡性，受結(jié)節(jié)位置、大小及穿刺技術(shù)等因素影響，也可能出現(xiàn)穿刺結(jié)果為陰性的情況，導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確診斷。其二，若肺結(jié)節(jié)屬于極早期癌癥，如原位癌或微浸潤(rùn)癌，通過(guò)肺段或肺葉切除手術(shù)即可實(shí)現(xiàn)根治。然而，穿刺活檢可能導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散，理論上存在將原本可根治的早期癌癥，因穿刺使癌細(xì)胞播散，進(jìn)而提升疾病分期的風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)然，在特定情況下，穿刺活檢仍是必要的診斷手段。當(dāng)肺內(nèi)腫塊體積較大，或通過(guò)其他影像學(xué)檢查及臨床評(píng)估仍難以明確診斷時(shí)，可考慮進(jìn)行穿刺活檢以獲取病理依據(jù)。但對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)，除非是在穿刺的同時(shí)進(jìn)行射頻消融治療，否則從降低癌細(xì)胞擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)、避免影響后續(xù)治療方案的角度出發(fā)，一般不推薦采用穿刺活檢的方式。

問：如果多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)中有一個(gè)結(jié)節(jié)明顯進(jìn)展（例如實(shí)性成分增加），是否需優(yōu)先處理發(fā)生進(jìn)展的結(jié)節(jié)？其余結(jié)節(jié)如何管理？

答：對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)中出現(xiàn)某一結(jié)節(jié)明顯進(jìn)展（如實(shí)性成分增加）的情況，其處理遵循多原發(fā)癌的基本處理原則。這一原則可形象地理解為，結(jié)節(jié)向惡性發(fā)展的過(guò)程如同蘋果逐漸成熟，應(yīng)優(yōu)先處理“成熟度”最高，即惡性程度最高的結(jié)節(jié)，所謂“擒賊先擒王”。對(duì)于其余結(jié)節(jié)，若尚未達(dá)到需立即處理的程度，則可采取觀察策略，待其出現(xiàn)明顯進(jìn)展時(shí)再進(jìn)行干預(yù)。當(dāng)然，在手術(shù)條件允許且操作相對(duì)簡(jiǎn)單的情況下，也可考慮一次性處理多個(gè)結(jié)節(jié)。

在實(shí)際處理過(guò)程中，需綜合考慮局部處理手段。例如，部分患者在經(jīng)歷一兩次手術(shù)后，由于胸膜粘連等原因，難以再次接受手術(shù)治療，此時(shí)可采用立體定向放療、射頻消融等局部治療手段替代手術(shù)。具體而言，若某一結(jié)節(jié)已呈現(xiàn)出浸潤(rùn)癌或微浸潤(rùn)癌的特征，惡性程度較高，應(yīng)優(yōu)先處理；而對(duì)于原位癌等惡性程度較低的結(jié)節(jié)，可先行觀察，若在兩三年的觀察期內(nèi)其未發(fā)生明顯變化，待其出現(xiàn)進(jìn)展時(shí)再行處理，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的科學(xué)、合理管理。

問：粟粒樣結(jié)節(jié)常見于哪些疾病？一旦出現(xiàn)此類結(jié)節(jié)，是否提示肺部已經(jīng)存在系統(tǒng)性病變？

答：粟粒樣結(jié)節(jié)在影像學(xué)診斷中，常見于多種疾病，如轉(zhuǎn)移瘤、炎癥性病變、肺結(jié)核等。在臨床診斷過(guò)程中，影像科及臨床醫(yī)生會(huì)從多個(gè)維度對(duì)粟粒樣結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，包括觀察結(jié)節(jié)數(shù)量，判斷其分布是否均勻，以及明確結(jié)節(jié)屬于小葉中心型、小葉周邊型，還是其他類型等，這些都屬于專業(yè)性較強(qiáng)的診斷要點(diǎn)。

僅通過(guò)“粟粒樣結(jié)節(jié)”這一描述，醫(yī)生難以直接判定其病因。只有結(jié)合影像學(xué)檢查所呈現(xiàn)的具體影像資料，才能更為清晰準(zhǔn)確地診斷。例如，需進(jìn)一步明確結(jié)節(jié)分布是否隨機(jī)、均勻，確定結(jié)節(jié)大小，以及分辨結(jié)節(jié)在影像學(xué)上屬于小葉中心型、小葉間隔型，還是其他特定類型等。這些詳細(xì)信息對(duì)于準(zhǔn)確判斷導(dǎo)致粟粒樣結(jié)節(jié)出現(xiàn)的病因至關(guān)重要，診斷過(guò)程并非僅依據(jù)簡(jiǎn)單的文字描述就能完成 。

問：對(duì)于有肺癌病史的人，新發(fā)肺結(jié)節(jié)后，如何衡量結(jié)節(jié)的嚴(yán)重程度？幾毫米以下需要密切隨訪，保持怎樣的隨訪頻次？

答：衡量其嚴(yán)重程度主要依據(jù)兩個(gè)關(guān)鍵要素：大小與密度。一般而言，直徑5毫米以下的新發(fā)結(jié)節(jié)，無(wú)需過(guò)度焦慮，建議每年進(jìn)行一次復(fù)查；而直徑在8毫米以下的結(jié)節(jié)，則需結(jié)合其密度、形態(tài)等具體情況，綜合評(píng)估危險(xiǎn)程度后制定隨訪策略。若經(jīng)評(píng)估為低危結(jié)節(jié)，可保持每年一次的復(fù)查頻率；若為高危結(jié)節(jié)，復(fù)查間隔可能需縮短至每半年到一年一次。通過(guò)對(duì)結(jié)節(jié)大小與密度變化的持續(xù)觀察，能夠更準(zhǔn)確地預(yù)判其危險(xiǎn)程度，進(jìn)而合理確定隨訪頻率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

病例解讀

案例1：患者于2023年5月接受右側(cè)肺部手術(shù)，切除四個(gè)肺結(jié)節(jié)，其中兩個(gè)為微浸潤(rùn)癌，兩個(gè)為增生性病變；2024年6月進(jìn)行左側(cè)肺部手術(shù)，切除五個(gè)肺結(jié)節(jié)，經(jīng)診斷三個(gè)為微浸潤(rùn)癌，兩個(gè)為原位癌。2024年12月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，有一個(gè)結(jié)節(jié)在半年內(nèi)從4毫米增長(zhǎng)至19毫米，實(shí)性結(jié)節(jié)，因病情已不適合手術(shù)，于2025年2月接受15次放療。目前，患者自覺右下葉背段結(jié)節(jié)處疼痛，且疼痛較放療前加劇。

問題如下：

1）后續(xù)應(yīng)采取何種治療方案？

2）第一次手術(shù)切除的四個(gè)結(jié)節(jié)基因檢測(cè)結(jié)果為無(wú)突變，是否需要對(duì)第二次手術(shù)切除的五個(gè)結(jié)節(jié)及新發(fā)病灶補(bǔ)充進(jìn)行病理基因檢測(cè)？

答：是否需要補(bǔ)充做基因檢測(cè)可根據(jù)實(shí)際情況選擇，并非絕對(duì)必要。目前更關(guān)鍵的是要深入探究患者當(dāng)前癥狀與肺部病灶的關(guān)聯(lián)性。該患者的病情屬于多原發(fā)癌，此前手術(shù)切除的病灶均為早期癌，手術(shù)已達(dá)到根治性治療效果，術(shù)后無(wú)需進(jìn)行靶向治療等額外處理。然而，當(dāng)前這個(gè)1.9厘米的實(shí)性結(jié)節(jié)在短時(shí)間內(nèi)快速增長(zhǎng)，需謹(jǐn)慎評(píng)估其性質(zhì)。

一般來(lái)說(shuō)，快速增長(zhǎng)的實(shí)性結(jié)節(jié)可能由炎癥或腫瘤導(dǎo)致，若為腫瘤，不僅要考慮原發(fā)性肺癌的可能，還需排查是否存在其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移至肺部的情況。并且，若確診為癌，還需全面分析患者胸痛癥狀與該結(jié)節(jié)的關(guān)系。此外，此次放療的劑量若未達(dá)到70-80Gy的生物學(xué)劑量，難以實(shí)現(xiàn)根治性效果。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于此類病情的準(zhǔn)確診斷，必須依據(jù)影像學(xué)資料進(jìn)行分析，患者僅靠文字描述病情，不利于醫(yī)生做出準(zhǔn)確判斷。

案例2：患者于2023年3月初被確診為肺腺癌晚期，當(dāng)時(shí)右肺存在一個(gè)1.2×1.0厘米的實(shí)性結(jié)節(jié)，同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨后接受六次化療和免疫治療，基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)存在 Tp53突變以及MET擴(kuò)增，服用賽沃替尼后不耐受，接著又進(jìn)行了四次化療。2024 年再次進(jìn)行基因檢測(cè)時(shí)，MET擴(kuò)增消失，僅剩Tp53突變，于是開始服用安羅替尼。然而，現(xiàn)在患者頸部淋巴結(jié)再次增大，并又進(jìn)行了六次化療（具體化療藥物未提及）。

問題：下一步如何治療？

答：對(duì)于該患者下一步的治療，首先需要明確當(dāng)前病情分期。如果僅是頸部淋巴結(jié)增大，要判斷是否仍為三期病變，還是已經(jīng)進(jìn)展為四期。三期病變與四期病變的治療策略有很大不同，若為三期，經(jīng)過(guò)妥善處理甚至有可能達(dá)到根治效果。其次，要確定淋巴結(jié)增大是局部孤立現(xiàn)象，還是全身其他部位也同時(shí)出現(xiàn)增大。若僅是局部淋巴結(jié)增大，即所謂的寡進(jìn)展或局部進(jìn)展，可考慮采用局部放療等局部處理方式來(lái)控制病情，不一定需要頻繁更改全身治療方案。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性，即全身治療與局部處理相結(jié)合，兩者缺一不可。

病例3：患者在兩年前因持續(xù)咳嗽就醫(yī)，CT顯示右肺上葉見磨玻璃結(jié)節(jié)影，直徑5mm。近期在另外一家醫(yī)院再次檢查CT顯示，右肺上葉同樣是磨玻璃結(jié)節(jié)影6.12mm，醫(yī)生建議手術(shù)。咨詢其他醫(yī)生，也有醫(yī)生建議隨訪觀察。由于患者母親已經(jīng)因?yàn)榉蜗侔┯趦蓚€(gè)月前去世，有肺癌家族病史。所以，患者目前比較焦慮，不知下一步如何處理。

問題如下：

1）兩年增長(zhǎng)1.12mm，會(huì)不會(huì)是不同的醫(yī)院或不同的設(shè)備之間的誤差導(dǎo)致？

2）如果不是誤差，這種增長(zhǎng)幅度是否有惡性的趨勢(shì)？

3）下一步，應(yīng)繼續(xù)隨訪觀察還是選擇手術(shù)？

答：通過(guò)患者描述，可以給出一個(gè)基本判斷：首先，對(duì)于直徑6毫米的結(jié)節(jié)，不必過(guò)度焦慮。其次，在判斷磨玻璃結(jié)節(jié)的發(fā)展程度時(shí)，除了關(guān)注其大小，密度也是一個(gè)至關(guān)重要的因素。隨著細(xì)胞在肺部的增生，從鋪一層到鋪多層，其密度會(huì)有所不同，這也反映出結(jié)節(jié)在不同發(fā)展階段的特征。因此，不能僅僅依據(jù)結(jié)節(jié)的大小來(lái)判斷，還需要綜合考慮其密度。此外，就像之前提到的，5毫米多與6毫米多的測(cè)量結(jié)果，有可能是因?yàn)椴煌t(yī)院在掃描時(shí)選取的層面不同而產(chǎn)生的差異，所以在這一點(diǎn)上無(wú)需過(guò)度擔(dān)憂。

另外，對(duì)于這類結(jié)節(jié)，在決定是否需要手術(shù)時(shí)，并非僅僅依據(jù)大小來(lái)判斷。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)磨玻璃結(jié)節(jié)在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)大小持續(xù)增大，并且其密度也不斷增高，達(dá)到一定程度時(shí)，才會(huì)考慮建議患者進(jìn)行手術(shù)，而不是僅僅局限于某個(gè)固定的大小數(shù)值。通常情況下，對(duì)于直徑在8毫米以下的結(jié)節(jié)，我們一般會(huì)建議患者繼續(xù)進(jìn)行隨訪觀察。

結(jié)束語(yǔ)

最后，在直播結(jié)束之際，林根教授總結(jié)道：在肺癌科普方面，如果大家仔細(xì)聆聽各位專家的觀點(diǎn)，會(huì)發(fā)現(xiàn)總體上大同小異。所謂的“小異”，體現(xiàn)在許多細(xì)節(jié)之處，不同的專家可能會(huì)持有不同的觀點(diǎn)和建議，這與科學(xué)的不斷發(fā)展以及醫(yī)生對(duì)疾病從不同角度的理解都有關(guān)系。因此，我們期望從醫(yī)院的層面出發(fā)，制作一些規(guī)范的科普資料（讀本、視頻等形式），為大眾提供一個(gè)值得信賴、能夠獲取最正規(guī)信息的渠道。在這方面，無(wú)論是醫(yī)生群體、政府部門，還是為患者服務(wù)的平臺(tái)，都肩負(fù)著推動(dòng)科普工作的責(zé)任。希望今天的科普內(nèi)容能夠切實(shí)給大家?guī)?lái)一些有價(jià)值的幫助，感謝大家的關(guān)注和聆聽。

林根 教授

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院

腫瘤中心主任

博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)肺癌規(guī)范化診療專家顧問

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組委員

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)惡性間皮瘤委員會(huì)副主任委員

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肺癌腫瘤整合康復(fù)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)委員

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專業(yè)委員會(huì)委員

中國(guó)南方腫瘤研究協(xié)作組肺癌專業(yè)委員會(huì)主任委員

中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)理事

中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)患者教育專業(yè)委員會(huì)副主任委員

中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)免疫治療專家委員會(huì)常務(wù)委員

中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤專家委員會(huì)常務(wù)委員

中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)少見罕見突變腫瘤專業(yè)委員會(huì)副主任委員

中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)胸部腫瘤精準(zhǔn)治療專業(yè)委員會(huì)副主任委員

福建省衛(wèi)生系統(tǒng)突出貢獻(xiàn)中青年專家