糖尿病和貧血的關(guān)系

貧血是指血液中紅細(xì)胞數(shù)量或血紅蛋白濃度低于正常水平。我們以前介紹過(guò)，這不是簡(jiǎn)單補(bǔ)點(diǎn)鐵就可以了，因?yàn)檫@是有多種因素的，導(dǎo)致需要解決的問(wèn)題也不一樣。糖尿病患者比普通人更容易發(fā)生貧血，大約有4倍以上的幾率發(fā)生。那么，對(duì)糖尿病患者而言，貧血的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果。最核心的原因是糖尿病腎病。

病理機(jī)制是腎臟不僅負(fù)責(zé)過(guò)濾血液、產(chǎn)生尿液，還分泌一種重要的激素——促紅細(xì)胞生成素。EPO的作用是刺激骨髓制造紅細(xì)胞。影響很嚴(yán)重，長(zhǎng)期高血糖會(huì)損害腎臟的微小血管，導(dǎo)致糖尿病腎病。隨著腎功能下降，受損的腎臟無(wú)法產(chǎn)生足夠的EPO，從而使得骨髓的“工廠”缺少了關(guān)鍵指令，紅細(xì)胞生成減少，最終導(dǎo)致“腎性貧血”。腎性貧血通常在糖尿病腎病的早期階段（III期）就開(kāi)始出現(xiàn)了。貧血的嚴(yán)重程度通常與腎功能的損害程度平行。腎功能越差，貧血往往越嚴(yán)重。

然后是營(yíng)養(yǎng)素缺乏。糖尿病可能影響鐵的吸收和利用。同時(shí)，糖尿病腎病發(fā)展到一定階段（特別是出現(xiàn)大量蛋白尿時(shí)），尿液會(huì)丟失一種負(fù)責(zé)運(yùn)輸鐵的蛋白質(zhì)（轉(zhuǎn)鐵蛋白），導(dǎo)致鐵從尿液中排出，造成“缺鐵性貧血”。很關(guān)鍵的是維生素B12缺乏，長(zhǎng)期服用二甲雙胍（一種非常常見(jiàn)的糖尿病藥物）可能會(huì)影響腸道對(duì)維生素B12的吸收。維生素B12是紅細(xì)胞成熟所必需的營(yíng)養(yǎng)素，缺乏會(huì)導(dǎo)致巨幼細(xì)胞性貧血。

另外糖尿病被認(rèn)為是一種慢性低度炎癥性疾病。體內(nèi)的炎癥狀態(tài)會(huì)干擾身體對(duì)鐵的利用（鐵被“鎖”在巨噬細(xì)胞內(nèi)，無(wú)法被骨髓用來(lái)造血），并抑制EPO的活性，從而導(dǎo)致“慢性病性貧血”。

意思就是長(zhǎng)期高血糖會(huì)導(dǎo)致機(jī)體處于一種輕微的、持續(xù)的“慢性炎癥狀態(tài)”。這種炎癥會(huì)影響鐵元素的代謝和利用（即“功能性缺鐵”），即使身體里有儲(chǔ)存鐵，也無(wú)法被有效地用來(lái)制造血紅蛋白。差不多就是那種把你的賬戶侵吞了，不讓你用的感覺(jué)。同時(shí)，炎癥也會(huì)抑制骨髓的造血功能。
還有更糟糕的，比如自主神經(jīng)病變。糖尿病可能損害自主神經(jīng)，影響胃腸道功能，導(dǎo)致胃輕癱（胃排空延遲）或腸道功能紊亂，這會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，間接導(dǎo)致貧血。所以大家想一想，這問(wèn)題真是左一個(gè)右一個(gè)的。還有某些藥物有影響，除了二甲雙胍，某些藥物（如ACEI類降壓藥，即“普利”類藥物）在極少數(shù)情況下也可能對(duì)EPO的產(chǎn)生有輕微抑制作用，在某些少數(shù)人群當(dāng)中可以導(dǎo)致巨幼細(xì)胞貧血。但是這個(gè)概率不高，藥還是要用的。最后一個(gè)因素就是并發(fā)癥了，糖尿病患者可能合并其他血管病變，如胃腸道微血管病變，可能導(dǎo)致慢性、隱匿的消化道出血，引起失血性貧血。還有1型糖尿病的患者也要注意，這個(gè)本身是一種自身免疫性疾病，患者合并其他自身免疫病的風(fēng)險(xiǎn)較高，如自身免疫性萎縮性胃炎，這會(huì)影響維生素B12的吸收。

貧血的癥狀不只是乏力和發(fā)暈這么簡(jiǎn)單。不是忍一忍就過(guò)去了。

以下是糖尿病患者貧血的額外風(fēng)險(xiǎn)?

一個(gè)是加重心血管負(fù)擔(dān)，貧血使血液攜氧能力下降，心臟必須更努力地工作來(lái)保證氧氣供應(yīng)，這會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)或加重心絞痛、心力衰竭，并增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

另一個(gè)是加速糖尿病腎病進(jìn)展。貧血會(huì)導(dǎo)致腎臟缺氧，從而進(jìn)一步損害腎功能，形成“腎功能下降→貧血加重→腎功能進(jìn)一步惡化”的惡性循環(huán)。
第三是影響生活質(zhì)量，導(dǎo)致嚴(yán)重疲勞、頭暈、心悸、氣短、活動(dòng)耐力下降，影響日常生活和工作。
最后是干擾糖尿病管理和治療，貧血的一些癥狀（如疲勞）可能與低血糖或高血糖癥狀混淆，增加血糖管理的難度！

知道了問(wèn)題，下面簡(jiǎn)單說(shuō)一下防治手段。

防治糖尿病患者的貧血，關(guān)鍵在于控制糖尿病本身和針對(duì)性干預(yù)。

根本上的問(wèn)題——嚴(yán)格控制血糖——這是預(yù)防和延緩所有糖尿病并發(fā)癥（包括腎病）的基石。良好的血糖控制能最大程度地保護(hù)腎功能，從源頭上預(yù)防腎性貧血的發(fā)生。

然后是，很多患者年紀(jì)也不小，可能有高血壓。必須有效管理血壓！高血壓會(huì)加速腎損害的進(jìn)程。將血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)（通常<130/80 mmHg）對(duì)保護(hù)腎臟至關(guān)重要！

首先定期篩查與監(jiān)測(cè)?

腎功能檢查——定期檢查尿微量白蛋白/肌酐比值和血肌酐，計(jì)算eGFR（估算腎小球?yàn)V過(guò)率），評(píng)估腎臟健康狀況。

血常規(guī)檢查——糖尿病患者應(yīng)每年至少檢查一次血常規(guī)，以便早期發(fā)現(xiàn)貧血。

對(duì)于已有腎病或其他高危因素的患者，檢查頻率應(yīng)更高，那就每個(gè)季度都去一次吧。

貧血相關(guān)指標(biāo)——一旦發(fā)現(xiàn)貧血，應(yīng)進(jìn)一步檢查以下指標(biāo)。?

血清鐵蛋白、血清鐵——判斷是否存在缺鐵。維生素B12和葉酸水平——特別是對(duì)于服用二甲雙胍的患者。

促紅細(xì)胞生成素水平——幫助判斷貧血是否主要由EPO缺乏引起。

根據(jù)貧血的原因請(qǐng)采取不同的治療措施。

對(duì)于缺鐵性貧血?

口服補(bǔ)鐵——如硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵等。但需注意，部分患者可能出現(xiàn)胃腸道刺激，可附加一些助消化的藥物，增加胃腸動(dòng)力。
靜脈補(bǔ)鐵——如果口服不耐受、吸收不良或需要快速糾正缺鐵（如嚴(yán)重貧血或慢性腎病晚期），靜脈補(bǔ)鐵是更有效的方式！
對(duì)于腎性貧血（EPO缺乏）?
促紅細(xì)胞生成素類似物使用，人工合成的EPO（如依泊汀、達(dá)依泊汀Darbepoetin alfa）是治療腎性貧血的標(biāo)準(zhǔn)方法，通過(guò)皮下注射給藥。同時(shí)，結(jié)合鐵劑使用，可能需要靜脈給藥。

（重要提示——此類藥物必須在醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用，自行使用可能導(dǎo)致血栓、血壓升高等嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)）！

對(duì)于維生素B12缺乏就補(bǔ)充維生素B12，可以通過(guò)口服、肌肉注射或鼻噴劑等方式補(bǔ)充。可能的葉酸補(bǔ)充——按醫(yī)囑補(bǔ)充葉酸。

請(qǐng)?jiān)u估用藥，如果真的有維生素B12缺乏與二甲雙胍相關(guān)，醫(yī)生可能會(huì)評(píng)估是否需要調(diào)整降糖方案或增加B12監(jiān)測(cè)頻率。

另外，日常飲食調(diào)理也是需要的，好好吃飯也很重要。

富含鐵的食物一定吃，主要是紅肉、動(dòng)物肝臟、動(dòng)物血、深綠色蔬菜（如菠菜）、豆類。動(dòng)物性食物中的血紅素鐵更易吸收，可搭配維生素C（如橙子、西紅柿）促進(jìn)吸收，務(wù)必！切記！肉優(yōu)先吃！

還有富含維生素B12的食物，也是肉類、魚(yú)類、蛋類、奶制品居多。

富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物必不可少——雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)肉等，蛋白質(zhì)是合成血紅蛋白的原料。請(qǐng)注意小小的干擾因素——茶和咖啡中的鞣酸會(huì)抑制鐵吸收，建議避免與富含鐵的食物同餐飲用，尤其是我國(guó)人民喜歡的上桌吃飯就喝茶，不喝對(duì)不起茶位費(fèi)那種，適量為好。

請(qǐng)注意！如果已出現(xiàn)明顯貧血，單靠飲食很難快速糾正，需結(jié)合藥物治療！

所以說(shuō)糖尿病患者易貧血，核心在于高血糖對(duì)腎臟的損害，導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素生成不足。防治策略是一個(gè)系統(tǒng)工程。

1. 防重于治——嚴(yán)格控制血糖、血壓，定期篩查并發(fā)癥。

2. 早發(fā)現(xiàn)、早診斷——通過(guò)定期血常規(guī)和腎功能檢查，明確貧血的原因（是缺鐵？缺B12？還是腎性貧血？）。

剛才說(shuō)了，很多人覺(jué)得沒(méi)精神沒(méi)力氣，以為血糖低了，其實(shí)是貧血了，要警惕。

3. 對(duì)因治療——在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)病因進(jìn)行針對(duì)性治療（補(bǔ)鐵、補(bǔ)充EPO、補(bǔ)充維生素B12等）。

如果您是糖尿病患者，并擔(dān)心貧血問(wèn)題，最重要的一步是咨詢您的內(nèi)分泌科或腎內(nèi)科醫(yī)生有必要的話再去一下?tīng)I(yíng)養(yǎng)科，進(jìn)行專業(yè)評(píng)估并制定個(gè)體化的管理方案。科普文章僅供參考，提供一個(gè)思路。大家情況都不同，切勿自行用藥，請(qǐng)遵醫(yī)囑。