從拒賠到全額賠付，有理賠協(xié)助多重要！

一直和大家說，在保瓶兒這里買的保險，如果出險，一定要記得聯(lián)系我們，會全程協(xié)助。

今天就通過一個客戶真實理賠案例，讓大家感受一下，在關(guān)鍵時刻，一個專業(yè)的理賠團隊站在你身邊，到底有多重要。

直接從開始的拒賠，經(jīng)過協(xié)助，最后順利拿到應(yīng)有的理賠金。

理賠概述

時間回到2023年11月，我們的客戶張女士很有保險意識。

通過保瓶兒，給自己、以及父母共同投保了一份金醫(yī)保百萬醫(yī)療險。

這份保單的巧妙之處在于，張女士和父母不僅能享受保費優(yōu)惠，還能共享1萬元免賠額，大大降低了理賠門檻。

保障方面呢，除了基礎(chǔ)部分，還額外附加了院外靶向藥，特定重大疾病關(guān)愛金和重大疾病住院津貼，可以說非常全面。

最終，年交保費是3385.8元。

直到今年5月份，張女士的父親由于身體不舒服，打算去醫(yī)院做疝氣手術(shù)。

結(jié)果到醫(yī)院經(jīng)過細致的檢查，意外發(fā)現(xiàn)心臟也有問題。

具體是二尖瓣關(guān)閉不全（中重度)，以及主動脈瓣關(guān)閉不全，并需要做相關(guān)的手術(shù)。

住院手術(shù)之前，張女士想起自己購買的百萬醫(yī)療險，并提前聯(lián)系了規(guī)劃老師詢問如何理賠。

我們的理賠協(xié)助老師在了解完詳細的出險原因后，告知理賠的注意事項。

比如就醫(yī)的醫(yī)院一定要二級或及二級以上的公立醫(yī)院普通部，結(jié)算時一定要經(jīng)過醫(yī)保等等，以及后續(xù)所需要的理賠材料。

手術(shù)一個月后，張女士父親身體基本恢復(fù)，并整理好所有理賠資料。

我們逐頁核對確保無誤后，張女士正式向保險公司提交了理賠申請。

理賠經(jīng)過

由于此次理賠涉及金額比較大，所以觸發(fā)保司的調(diào)查機制。

就是保司派調(diào)查人員，專門上門，詢問被保人此次出險的具體原因、有關(guān)購買保險的細節(jié)、還有出險人的健康情況等等。

除了詢問本人外，調(diào)查人員甚至也會去一些醫(yī)院，調(diào)取一些體檢報告或者是病歷作為參考，以防出現(xiàn)騙保的行為。

這里我們理賠協(xié)助老師詳細解釋后，并告知如何與調(diào)查人員溝通。

哪些該說，哪些是不該說的，特別是對于投保之前的健康情況不要過多描述，以免給理賠帶來不必要的麻煩。

就在這一系列流程都走完，過了一個月后。

8月26號，張女士接到保司的電話告知，此次出險由于先天性原因，只能打折賠付，按照30%來賠付。

這顯然是不能接受，因為醫(yī)生診斷上報告上并沒有寫明先天性，于是張女士聯(lián)系理賠協(xié)助老師該如何處理。

理賠協(xié)助老師在了解完情況后，告知保司這種打折賠付的要求是不合理的。

首先，門診病歷上，醫(yī)生就沒有明確表明是先天性。

其次，根據(jù)醫(yī)保局發(fā)布的疾病編碼ICD-10醫(yī)保版，此次確診的二尖瓣關(guān)閉不全，以及主動脈瓣關(guān)閉不全都不屬于先天性疾病范圍。

有理有據(jù)！

理賠協(xié)助老師立刻指導(dǎo)張女士，依據(jù)這兩點與保險公司再次溝通。

無奈，保司依舊保持自己的觀點，甚至要直接拒賠。

溝通無果，最終理賠協(xié)助老師只能建議張女士向保監(jiān)會進行投訴。

后續(xù)，經(jīng)過一個月的等待，9月22號，好消息傳來。

保險公司同意全額賠付，一共收到95779.52元的理賠款。

理賠明細：

①住院部分=住院總花費242147.11-社保報銷160941.12-陪護床20-餐費554.5*40%+1萬重大疾病關(guān)愛金=90964.19元

②住院前后門急診=總花費702.14-超出住院前后30天費用17.47-社保報銷69.34=615.33元

③重疾住院津貼=21天 *200元/天=4200元

最終總賠付=①+②+③=90964.19元+615.33元+4200元=95779.52元。

由于金醫(yī)保對于重大疾病是0免賠額，同時還有1萬的重大疾病關(guān)愛金。以及張女士額外附加了重疾住院津貼。

所以，這次他們醫(yī)療費全額報銷的情況下，還多拿了14,200元補償。

最終理賠協(xié)助老師核對理賠金額正確，這次理賠順利結(jié)束。

最后，針對這個理賠案件分享一些小細節(jié)。

理賠案例擴展內(nèi)容分享

1、百萬醫(yī)療險，是家庭的標(biāo)配！

通過這個理賠案例，看到生病就醫(yī)緊靠醫(yī)保是遠遠不夠的。

比如此次總花費24萬多，扣除社保16萬，個人仍需自費8萬多。

對于任何普通家庭，這都是沉重的負擔(dān)。

而一份幾百塊的百萬醫(yī)療險，就能在關(guān)鍵時刻撬動大幾百萬的保障。

所以大家趁著身體健康的時候，一定要額外配置好百萬醫(yī)療險。

挑選原則上，盡量選擇保證續(xù)保期限長的，比如20年，這樣就不會因為后續(xù)產(chǎn)品停售或者健康問題而失去保障。

保障方面，除了基礎(chǔ)的住院醫(yī)療，門診手術(shù)，特殊門診、住院前后門急診，院外靶向藥這些。

還可以額外關(guān)注一些附贈保障，比如重疾關(guān)愛金，住院津貼，爭取多拿一些錢，總歸是好的。

最后，如果能家人一起投保，像張女士這種的也可以，在保費和免賠額上都更有優(yōu)惠。

2、理賠協(xié)助很重要！

在往期理賠中，我們每次都會提醒大家：

出險后，一定要記得找我們，幫忙理賠協(xié)助。

這是因為，理賠并不是一件簡單的事情。

醫(yī)院是否符合要求、病歷怎么寫、如何跟醫(yī)生、保司溝通病情、要不要走醫(yī)?？▓箐N、買的保險能不能報銷自費藥……

這里面有太多的細節(jié)，稍微不注意，都有可能會影響大家的理賠結(jié)果。

就像這次，如果沒有理賠協(xié)助老師全程跟進，那么當(dāng)保司提出打折賠付時，就會蒙圈，陷入被動。

這也是為什么，我們從一開始就下定決心，要組建自己的理賠團隊的核心原因。

對我們而言，選擇保瓶兒，不僅僅是投保一份保單那么簡單，更是一份沉甸甸的信任。

我們珍視這份信任，并愿意用專業(yè)服務(wù)好每一位客戶，不辜負大家對我們的信任。

還是那句話，投保不是結(jié)束，只是服務(wù)的開始。

如果大家有任何理賠或者投保相關(guān)問題，可以評論留言，或者掃描下方二維碼，給你安排專業(yè)規(guī)劃老師，一對一服務(wù)。