傷寒論解讀第42條（深入淺出講傷寒）

42. 太陽(yáng)病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。

白話解讀：

當(dāng)感冒（太陽(yáng)病）還沒(méi)有好，仍然有發(fā)熱、怕冷、頭痛等外在表現(xiàn)（外證未解）時(shí)，如果摸到病人的脈象是浮中帶弱、力量不足的（脈浮弱），那么即使病人可能沒(méi)有出汗，也應(yīng)該選用桂枝湯來(lái)發(fā)汗，而不能用麻黃湯。

核心病機(jī)：表證未解，正氣已虛

• “脈浮”：說(shuō)明病邪仍然在體表，需要發(fā)汗來(lái)治療。
• “脈弱”：這是關(guān)鍵！說(shuō)明病人的正氣（衛(wèi)氣/營(yíng)陰）已經(jīng)不足，沒(méi)有足夠的力量去激烈地抗邪或發(fā)出大汗。這可能是病人體質(zhì)素虛，也可能是經(jīng)過(guò)誤治或病程遷延所致。

為何必須用桂枝湯？

• 桂枝湯是“補(bǔ)益性的發(fā)汗劑”。它通過(guò)桂枝、生姜的辛散來(lái)解表，又依靠芍藥、大棗、甘草的酸甘來(lái)益陰和營(yíng)，同時(shí)喝熱粥來(lái)助胃氣、滋汗源。
• 整個(gè)方子發(fā)散中帶有收斂，發(fā)汗而不傷正氣，非常適用于這種體虛之人外感的情況。
• 絕對(duì)禁忌：這種情況下，切不可用麻黃湯。因?yàn)槁辄S湯發(fā)汗力猛，會(huì)進(jìn)一步耗傷病人本已不足的正氣，可能導(dǎo)致汗出不止、陽(yáng)氣隨脫的危局。

重要概念辨析：“外證” ≠ “表證”（這里可以參考姚派傷寒講的六經(jīng)皆有表證，探討一下表證與外證的來(lái)源及概念，極具臨床意義）

• 表證：是一個(gè)嚴(yán)格的概念，特指邪氣侵犯人體肌表，必須以汗法治療的病癥。
• 外證：是一個(gè)相對(duì)寬泛的概念，指疾病反映在外的征象（如發(fā)熱、汗出等）。六經(jīng)病各有其“外證”，比如陽(yáng)明病的外證是“身熱、汗自出、不惡寒反惡熱”，這顯然不是表證，不能用汗法。
• 本條“外證”：指的是太陽(yáng)病的表證癥狀還未解除。

總結(jié)與臨床提示：

1. 辨證關(guān)鍵在脈象：在決定用汗法時(shí)，脈象的強(qiáng)弱（有力無(wú)力）比有汗無(wú)汗更重要。脈浮弱是使用桂枝湯的典型指征。
2. 治法原則虛人外感，扶正解表。桂枝湯正是這一原則的典范。
3. 與相關(guān)條文呼應(yīng)：此條與第37條（太陽(yáng)病十日以去，脈浮細(xì)……）都體現(xiàn)了對(duì)于病程較長(zhǎng)或體質(zhì)偏虛之人，即使表證仍在，也宜選用桂枝湯這類和緩之劑。

一句話總結(jié)：
感冒沒(méi)好，如果脈象浮而無(wú)力，說(shuō)明身體底子有點(diǎn)虛，這時(shí)只能用溫和的桂枝湯來(lái)發(fā)汗，千萬(wàn)不能用猛烈的麻黃湯。