醫(yī)療糾紛律師：病歷補寫就算篡改？醫(yī)療糾紛中3種推定過錯情形

一紙病歷的改動，讓甲的維權(quán)之路陷入絕境。

2022年3月，甲的母親朱某因咳嗽、胸悶到某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。接診醫(yī)生在入院評估單寫下“上呼吸道感染”的診斷，卻在三天后朱某突發(fā)心衰死亡。悲痛中的甲要求封存病歷時，發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵記錄存在蹊蹺。

“住院病案首頁”和“入院記錄”被事后補充填寫為“心力衰竭Ⅳ級”，與初始的“上呼吸道感染”診斷明顯矛盾。更讓甲無法接受的是，“醫(yī)患交流記錄”中關(guān)于治療方案及風險的告知內(nèi)容，竟全部是事后補寫的。

衛(wèi)生院辯稱：“補充內(nèi)容未涉及醫(yī)療方案調(diào)整，不屬于篡改。”但當甲申請醫(yī)療損害鑒定時，司法鑒定機構(gòu)卻因病歷修改問題直接退卷——關(guān)鍵證據(jù)鏈斷裂，案件陷入僵局。

01 裁判結(jié)果

某法院經(jīng)審理認為，衛(wèi)生院對病歷的補充填寫已實質(zhì)影響診療行為合理性判斷，構(gòu)成“篡改病歷資料”。
依據(jù)《民法典》第1222條，直接推定衛(wèi)生院存在過錯，判決其承擔80%賠償責任，賠償甲各項損失77萬余元。

02 裁判理由

法院指出：病歷資料的核心價值在于完整、客觀記錄診療全過程。
衛(wèi)生院在患者死亡后補充填寫“住院病案首頁”“入院記錄”等關(guān)鍵病歷，且診斷結(jié)論與原始記錄存在實質(zhì)性差異，已破壞診療記錄的客觀性。
尤其“醫(yī)患交流記錄”全系事后補填，直接導(dǎo)致告知義務(wù)履行情況無法核實。

“判斷病歷補充是否構(gòu)成篡改，應(yīng)以是否干擾診療行為記錄的完整性和客觀性為界限。”判決書中的這句話，成為認定過錯的關(guān)鍵標尺。

03 法律分析：3類病歷問題直接推定過錯

上海君瀾律師事務(wù)所俞強律師提示：在醫(yī)療損害責任糾紛中，病歷是認定事實的核心證據(jù)。當出現(xiàn)三類特殊情形時，法律直接推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯。

執(zhí)業(yè)機構(gòu)：上海君瀾律師事務(wù)所（高級合伙人）
教育背景：北京大學(xué)法律碩士
執(zhí)業(yè)領(lǐng)域：醫(yī)療損害責任糾紛、企業(yè)合規(guī)
俞強律師執(zhí)業(yè)十余年，代理醫(yī)療糾紛案件超百件，對病歷證據(jù)規(guī)則有深入研究。

1. 可直接推定過錯的3種法定情形

根據(jù)《民法典》第1222條，患者受損且存在以下情形時，直接推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：

• 違反診療規(guī)范（如未做必要檢查導(dǎo)致誤診）

• 隱匿或拒絕提供病歷（如拖延封存、拒絕復(fù)制）

• 遺失、偽造、篡改或違法銷毀病歷（如修改關(guān)鍵診斷、丟失搶救記錄）

某醫(yī)院因增寫病歷內(nèi)容導(dǎo)致司法鑒定無法進行，被法院認定需承擔全部賠償責任。

2. 篡改病歷的認定標準

并非所有病歷修改都構(gòu)成“篡改”。法律認可的邊界在于：是否破壞診療記錄的完整性和客觀性。

• 允許的修補：錯別字更正、格式調(diào)整等不涉及診療實質(zhì)內(nèi)容的修改

• 構(gòu)成篡改：改變診斷結(jié)論、補充治療方案等影響醫(yī)療行為合理性判斷的行為

如前述案例中，衛(wèi)生院將“上呼吸道感染”改為“心力衰竭Ⅳ級”，即屬實質(zhì)性篡改。

3. 病歷保存期限與合法銷毀

• 門診病歷：保存不少于15年（自最后一次就診日）

• 住院病歷：保存不少于30年（自最后一次出院日）

在保存期內(nèi)遺失或銷毀病歷（如機構(gòu)撤銷時擅自銷毀），即構(gòu)成“違法銷毀”，可推定過錯。
保存期滿后因病案管理需要銷毀的，屬于合法行為。

4. 患者維權(quán)的3個關(guān)鍵動作

當懷疑病歷被篡改時，上海醫(yī)療律師建議立即：

1. 證據(jù)固定：要求當場封存病歷（醫(yī)患雙方共同簽封）

2. 比對溯源：調(diào)取門急診電子日志、繳費記錄等輔助驗證

3. 專業(yè)介入：申請病歷真?zhèn)舞b定或醫(yī)療過錯鑒定

某患者通過比對醫(yī)囑單與護士執(zhí)行記錄時間差，成功證實病歷偽造。

04 風險防范指南（醫(yī)療機構(gòu)篇）

1. 病歷管理合規(guī)要點

• 禁止事后增補：搶救記錄等特殊病歷需在規(guī)定時限內(nèi)完成（如搶救記錄6小時內(nèi)補記）

• 修改留痕制度：電子病歷需開啟修改追蹤功能，紙質(zhì)病歷單線劃改并簽注修改信息

• 保存期限管理：建立超期病歷專門銷毀審批流程，留存銷毀清冊

2. 告知義務(wù)履行要點

• 告知內(nèi)容雙記錄：知情同意書與病程記錄中醫(yī)療方案描述保持一致

• 拒絕治療留證：患者放棄檢查/治療時，需簽署書面聲明并存入病歷

• 緊急救治存軌跡：無法取得患者同意時的審批記錄、通話記錄等同步歸檔

某三甲醫(yī)院因手術(shù)同意書與麻醉記錄單方案不一致，被認定未盡告知義務(wù)。

某衛(wèi)生院因4處病歷改動付出77萬元賠償?shù)拇鷥r，警示著每一筆病歷書寫都連接著法律紅線。
當甲拿到判決書時，最深的感觸是：“病歷封存那一刻，就決定了維權(quán)的成敗。”

法律不要求病歷完美無瑕，但絕不容忍真相被涂抹。

風險提示：
個案情況存在差異，本文內(nèi)容僅供參考，具體案件需要咨詢專業(yè)律師以獲得針對性法律意見。

作者介紹：俞強律師
執(zhí)業(yè)機構(gòu)：上海君瀾律師事務(wù)所（高級合伙人）
地址：上海市浦東新區(qū)世紀大道1198號世紀匯廣場一座12樓
教育背景：北京大學(xué)法律碩士
專業(yè)榮譽：
2024年“君瀾專業(yè)領(lǐng)航獎”
上海政法學(xué)院實習(xí)導(dǎo)師

law咨詢方式：
俞強律師已在公眾號“律師俞強”開通free電話咨詢。