讀者提問：瑞典兒童處方藥不是免費的嗎？為什么我還要付錢？

在瑞典，兒童看病是免掛號費和檢查費的，醫生開的處方藥也是免藥費的。大人用處方藥，每年有3800克朗（約合2800元人民幣）的自費額度，超過自費額度之后才會完全免費（），但是兒童是沒有自費額度的，所有處方藥都直接免費。

或者更準確點地說，是所有醫保覆蓋的處方藥都免費。比如之前北歐模式之前報道過的阿爾瑪的故事（），盡管阿爾瑪是兒童，只有2歲，而且她需要的藥Libmeldy是瑞典市場上存在的處方藥，但是她就沒有能夠得到免費治療。

但是，很多華人父母在瑞典發現，明明孩子只是得了常見的普通感冒，并不是什么罕見病，也不需要什么天價藥治療，但找醫生開了處方拿藥的時候，藥房還是會讓他們付費才給他們藥。這是怎么回事呢？

這種情況，大概率是因為他們的孩子咳嗽，醫生給開了止咳藥Cocillana-Etyfin或者止咳化痰藥Mollipect。這兩款非常常用的感冒藥都是瑞典醫保不報銷的，上瑞典藥典fass.se就可以看到Ing?r inte i h?gkostnadsskyddet字樣。

在瑞典，決定一款藥品能不能上市的是藥監局（L?kemedelsverket），或者歐盟藥監局（EMA），而決定一款藥進不進醫保的是瑞典牙科與藥品福利署（TLV, Tandv?rds- och l?kemedelsf?rm?nsverket）。藥監局決定一款藥能不能進入市場的時候，只評估的是藥品是不是作用大于副作用，而 牙科與藥品福利署決定一款藥能不能進醫保的時候，還要評估它的“性價比”以及國家支付的“合理性”。

Cocillana-Etyfin沒有能夠進入醫保主要是三個原因。一個是它效果并沒有比非處方的止咳藥好很多，另外它含有 Etyfin成分，是一種類似可待因的物質，有成癮風險，再有就是它被認為是“非必要”的藥，僅僅只是減輕咳嗽而已，而咳嗽應該是正常人能忍的。Mollipect曾經是醫保報銷的，但2008年的時候被移除了，原因除了咳嗽 應該是正常人能忍的之外，還有就是性價比不夠高。

除了咳嗽藥之外，還有一些比較常見的藥是需要純自費的，比如助眠的褪黑素（Melatonin），還有偉哥（Viagra/Cialis）。

褪黑素（Melatonin）其實準確的說其實是醫保“有條件報銷”。 上瑞典藥典fass.se可以看到它是Ing?r i h?gkostnadsskyddet med begr?nsning。具體的報銷條件是，患者必須是6到17歲之間的青少年，患有多動癥，而且嘗試過睡眠衛生措施（比如睡前避免電子屏幕，規律作息，優化睡眠環境等）無效。

中國的醫保報銷是有專門的醫保局來審批的。瑞典不一樣，某個藥物是不是符合醫保的條件是由醫生直接說了算的。比如上面說的褪黑素這種醫保有條件報銷的藥，醫生直接判斷病人符不符合醫保報銷條件，在開處方的時候在對應的“醫保報銷”（Med f?rm?n/ f?rm?nsber?ttigad） 或者“醫保不報銷”（Utan f?rm?n/ej f?rm?nsber?ttigad） 的框框里打勾就行。醫生甚至可以把原本 牙科與藥品福利署說可以醫保報銷的藥給你勾成不報銷。如果在藥店取藥的時候發現這種不合情理的情況，可以回去找醫生詢問處方是不是開的有問題，畢竟是人都可能會手滑點錯。 藥劑師在給藥的時候是沒有資格更改醫生在處方上填好的內容的，醫生說醫保報銷就報，醫生說不報就不報。不過如果有 醫生經常幫病人薅醫保的羊毛的話，會有觸發 牙科與藥品福利署的監控系統的風險，導致醫生就會被調查約談甚至追責。

上面說的褪黑素這種，醫保報銷條件是比較明確的。還有一些藥醫保報銷不報銷的條件是不明確的。一種很常見的情況是小孩有濕疹，需要大量涂保濕霜。保濕霜瑞典最常用的是Miniderm，不用處方直接藥典就可以買到。但是那個500克的大桶Miniderm，如果拿著醫生處方給兒童購買的話，就可以免費，直接省200多克朗。但給不給開處方往往開醫生的個人風格和當天的心情，有時候可能會給你開處方，但有時候可能會告訴你：“自己去藥店非處方買。”由于報銷條件不明確，就很容易產生那種“我娃的濕疹明明比隔壁小孩的重，為啥他能拿到免費Miniderm但我卻需要花大幾百自己買？”的困惑。

處方藥另一種需要付費的情況就是你不接受醫保給你的仿制藥，想買原研的，那么仿制藥和原研藥之間的差價就需要你自費支付。這個問題北歐模式之前介紹過（）。如果你有特殊情況（比如之前也吃過仿制藥但發現只有原研的有效），所以必須使用某種特定品牌的藥的話，其實可以告訴醫生，醫生可以在開處方的時候勾一 個“不許換掉”（ f?r ej bytas ut/substitution ej till?ten）的框框，藥劑師就不能給你換成仿制藥了，這樣醫保就會報銷你的原研藥了。不過這個框框到底給不給你勾，也是一件需要看醫生風格和當天心情的事情。

瑞典的處方藥醫保報銷本質上說是一種以信任為基礎的體系（tillitsbaserade system），即信任醫生的專業能力、職業道德與責任感，而不是依靠繁瑣的行政性審查或官僚式的控制。政府信任開具處方的醫生會在藥品是否應該被醫保報銷方面能做出正確且符合倫理的判斷。不過隨著瑞典誠信社會的逐步瓦解，這種基于信任的體系還能維持多久會是一個問題。

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