腸癌治療路在何方？一文讀懂一、二、三線標準方案與前沿探索

結直腸癌（常被俗稱為“腸癌”）是全球最常見的惡性腫瘤之一，在我國，其發病率和死亡率均呈逐年上升趨勢，已成為威脅國民健康的重要殺手。然而，談癌不必色變。隨著現代醫學的飛速發展，我們對抗腸癌的武器庫日益豐富，治療策略也愈發精準和個體化。本文將依據《中國結直腸癌診療規范》等權威資料，系統梳理腸癌的一、二、三線標準治療方案，并介紹一種在臨床實踐中探索的非主流聯合方案，為您揭開腸癌治療的神秘面紗。

一、對腸癌你了解有多少？

結直腸癌是源于結腸或直腸黏膜上皮的惡性腫瘤。其發生與遺傳、環境、飲食習慣（高脂肪、高蛋白、低纖維飲食）、慢性炎癥等多種因素相關。早期腸癌往往沒有明顯癥狀，容易被忽視，這也是為什么我們反復強調結腸鏡篩查的重要性的原因。當出現排便習慣改變、便血、腹痛、腹部腫塊、貧血或不明原因消瘦等癥狀時，往往已非早期。

對于已經確診，特別是進入晚期（發生遠處轉移）的患者，全身性的藥物治療便成為控制病情、延長生存、改善生活質量的核心手段。治療方案的選擇并非一成不變，而是根據腫瘤的分期、分子病理特征以及患者的身體狀況，進行步步為營的排兵布陣，這便是我們常說的一、二、三線治療。

二、解讀腸癌一、二、三線標準治療方案

晚期腸癌的治療如同下一盤棋，每一步都需要深思熟慮。醫生會根據患者的具體情況，從武器庫中選擇最合適的武器組合。

①一線治療：基石與個體化選擇

一線治療是晚期腸癌患者接觸的首次全身治療，是決定后續治療效果的基石。其核心是化療聯合靶向治療。

● 化療方案：目前國際公認的標準化療方案主要以氟尿嘧啶類藥物為基礎，聯合奧沙利鉑或伊立替康。常見的組合有：

FOLFOX：氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑

FOLFIRI：氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+伊立替康

CapeOX (或 XELOX)：卡培他濱（口服氟尿嘧啶）+奧沙利鉑

● 靶向藥物：在化療的基礎上，醫生會根據患者腫瘤組織的基因檢測結果（主要是RAS、BRAF基因狀態）來決定是否聯合靶向藥物，以及聯合哪種靶向藥物。

● 抗血管生成藥物：代表藥物是貝伐珠單抗。它能抑制腫瘤血管的生成，相當于斷敵糧草，餓死腫瘤。無論RAS/BRAF基因狀態如何，通常都可以考慮使用。

● 抗EGFR單抗：代表藥物是西妥昔單抗和帕尼單抗。它們能阻斷腫瘤細胞表面的生長信號。但這類藥物僅對RAS/BRAF基因均為野生型（即未發生突變）的患者有效。

②二線治療：轉換策略，延續希望

當一線治療后腫瘤出現進展（耐藥），就需要啟動二線治療。其核心思想是換藥或增藥。

策略一：更換化療方案。如果一線使用了含奧沙利鉑的方案（如FOLFOX），二線則通常更換為含伊立替康的方案（如FOLFIRI），反之亦然。

策略二：調整靶向藥物的排列組合。

如果一線未使用貝伐珠單抗，二線可以加上。

如果一線已使用貝伐珠單抗且有效，二線更換化療方案時，可以繼續使用貝伐珠單抗，這被稱為跨線治療。

對于RAS野生型患者，如果一線未使用抗EGFR單抗，二線可考慮使用。

③三線及后線治療：新武器的登場

當一、二線標準化療和靶向治療均失敗后，患者進入三線及后線治療階段。此時，可選擇的武器更為多樣化，也更具創新性。

● 口服小分子靶向藥：如瑞戈非尼和呋喹替尼，它們是多靶點酪氨酸激酶抑制劑（TKI），能同時抑制腫瘤血管生成、腫瘤細胞增殖等多個靶點。

● 新型化療藥物：如TAS102（曲氟尿苷替匹嘧啶片），為對常規化療耐藥的患者提供了新的選擇。

● 免疫治療：對于錯配修復功能缺陷（dMMR）或高度微衛星不穩定性（MSI-H）的特定亞型患者（約占晚期腸癌的5%），以PD-1/PD-L1抑制劑（如帕博利珠單抗、納武利尤單抗）為代表的免疫治療可取得驚人效果，是這類患者的標準治療之一。

三、另辟蹊徑：探索司莫司汀聯合抗腫瘤血管生成藥物方案

在標準方案之外，醫學界從未停止對更優治療模式的探索，尤其對于經多線治療失敗、身體狀況較差的患者。司莫司汀（Semustine，Me-CCNU）低劑量持續口服給藥（節拍化療）聯合抗血管生成藥物就是其中一種充滿潛力的非主流臨床實踐方案。

1、什么是“節拍化療”？

傳統化療采用最大耐受劑量給藥，旨在直接殺死腫瘤細胞，但毒副作用大。而節拍化療（Metronomic Chemotherapy）則采用遠低于常規劑量的化療藥，進行長期、持續、規律的給藥。其目的不再是直接毒殺，而是通過抑制腫瘤血管生成、調節腫瘤微環境、激活抗腫瘤免疫等多種機制，將腫瘤作為一種慢性病來管理，具有毒性低、口服方便、不易耐藥的優點。

2、司莫司汀的角色轉換

司莫司汀是一種傳統的亞硝脲類化療藥，因其能穿透血腦屏障，常用于腦部腫瘤。在節拍化療模式下，它被賦予了新的使命。低劑量的司莫司汀被發現具有顯著的抗血管生成作用，能夠破壞腫瘤賴以生存的血管網絡。

3、“1+1>2”的聯合策略

將司莫司汀的節拍化療與專門的抗血管生成靶向藥物（如口服的阿帕替尼、呋喹替尼或靜脈的貝伐珠單抗）聯合，理論上可以對腫瘤血管形成雙重打擊，協同增效。這種聯合方案，尤其適用于：

● 經歷多線標準治療失敗的晚期腸癌患者。

● 年齡較大或身體狀況（PS評分）較差，無法耐受強烈化療的患者。

● 作為一種維持治療，鞏固前期治療效果。

臨床上的一些探索性研究和小樣本數據顯示，該聯合方案在后線治療中展現了良好的疾病控制率和生存獲益，且患者耐受性普遍較好。

腸癌的治療是一場持久戰，更是一門精準的科學。從一線到后線，我們有標準化的正規軍步步為營；在標準方案之外，我們還有像司莫司汀節拍化療聯合抗腫瘤血管生成藥物這樣的特種兵另辟蹊徑，為山窮水盡的患者帶來新的希望。科學在進步，治療方案在不斷豐富。作為患者和家屬，最重要的就是建立信心，積極配合醫生，進行全面的基因檢測，并在專業醫生的指導下，選擇最適合自己的個體化治療方案。

（本文內容基于權威醫學文獻進行科普，旨在傳遞信息，不構成任何具體的醫療建議或治療方案推薦。所有診斷和治療請務必咨詢專業醫師。）

參考文獻

[1]國家衛生健康委. 中國結直腸癌診療規范(2023年版)[J]. 中華外科雜志, 2023, 61(6): 401426.

[2]Kerbel R S, Kamen B A. The anti-angiogenic basis of metronomic chemotherapy[J]. Nature Reviews Cancer, 2004, 4(6): 423-436.