DIP付費(fèi)下，臨床科室管理細(xì)則

DIP作為住院醫(yī)療費(fèi)用按病種打包付費(fèi)的主要支付方式，可推動(dòng)醫(yī)院加強(qiáng)病種管理與成本核算，進(jìn)一步改善數(shù)據(jù)質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、提高運(yùn)營(yíng)效率，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理和高質(zhì)量發(fā)展。

按照《三年行動(dòng)計(jì)劃》的要求，醫(yī)保部門需要引導(dǎo)和協(xié)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控和內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制轉(zhuǎn)變方面的工作。

同時(shí)，DIP 政策的施行離不開醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的積極響應(yīng)與密切配合。臨床科室是 DIP 政策組織實(shí)施的基本單元，臨床科室醫(yī)護(hù)人員是 DIP 政策的執(zhí)行層、落地層，不僅要學(xué)習(xí)掌握 DIP 政策的要點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn)，更要堅(jiān)守醫(yī)療的初心，夯實(shí)診療質(zhì)量與安全，確保病案書寫規(guī)范準(zhǔn)確，做到合理檢查、合理用藥、合理診療、合理收費(fèi)以及成本管控， 方能有效推動(dòng) DIP 政策的順利實(shí)施。

一、DIP付費(fèi)下，

臨床要做哪些準(zhǔn)備工作

DIP付費(fèi)下，臨床科室不僅要學(xué)習(xí)政策，更重要的是組建DIP管理團(tuán)隊(duì)，制定主要病種目錄和臨床路徑，增強(qiáng)成本管控意識(shí)，具體操作細(xì)節(jié)如下。

01、組建DIP管理團(tuán)隊(duì)

臨床科室首先要組建一支科室層面的醫(yī)保管理隊(duì)伍， 充分調(diào)動(dòng)每一個(gè)成員的知識(shí)和技能，協(xié)同工作，將醫(yī)保 DIP 管理作為科室一把手工程，列入科室重點(diǎn)工作。

首先，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)擔(dān)任 DIP 管理小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé) DIP 全面管理工作。

其次，設(shè)置 DIP 專管員，原則上由高年資醫(yī)師擔(dān)任， 擔(dān)負(fù) DIP 的日常管理、培訓(xùn)、監(jiān)控及督導(dǎo)作用。專管員應(yīng)能有效了解臨床活動(dòng)中出現(xiàn)的問(wèn)題并且能夠迅速解決， 尤其是在 DIP 質(zhì)量的監(jiān)控審核工作中。

第三， 有條件的科室可組建含DIP專管員、質(zhì)控專管員、醫(yī)保專管員、診療組長(zhǎng)在內(nèi)的管理團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)制定科室內(nèi)部統(tǒng)一的運(yùn)行規(guī)則，評(píng)估任何運(yùn)行問(wèn)題和組織審核。如下圖所示：

02、制定DIP管理制度

科室DIP專管員協(xié)助小組長(zhǎng)負(fù)責(zé) DIP 相關(guān)事務(wù)，具體內(nèi)容如下：

1.組織開展 DIP 政策全員培訓(xùn)；

2.研究決定科室的定位發(fā)展與病種收治方向；

3.研究決定病種收治流程優(yōu)化與規(guī)范管理；

4.研究決定資源調(diào)度、利用，成本核算與績(jī)效分配問(wèn)題；

5.制定主要病種的臨床路徑；

6.總結(jié) DIP 業(yè)務(wù)與管理中存在的其他主要問(wèn)題及解決方案；

7.達(dá)成共識(shí)以后由組長(zhǎng)向醫(yī)院 DIP 管理部門進(jìn)行溝通、反饋。

03、制定DIP相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

1.制定主要病種目錄

根據(jù)分級(jí)診療、學(xué)科定位與病種特點(diǎn)， 對(duì)本科室收治的病種進(jìn)行全面梳理分析，將病種按照重點(diǎn)病種、次要病種等目錄范圍進(jìn)行分類歸檔管理，以明確收治原則與管理重點(diǎn)，不斷優(yōu)化專科病種結(jié)構(gòu)， 提升醫(yī)療技術(shù)水平，改善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

2.制定主要病種臨床路徑

臨床路徑是病種費(fèi)用的形成和構(gòu)成基礎(chǔ)，對(duì)病種分值具有規(guī)范和引導(dǎo)作用。按照學(xué)科診療特色優(yōu)勢(shì)，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展，結(jié)合本科室診療流程，避免個(gè)人收治的隨意性，由科室管理團(tuán)隊(duì)制定相應(yīng)病種最優(yōu)的診療臨床路徑， 包含各類病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)、檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目、藥品耗材使用、手術(shù)治療方案、護(hù)理要求等。臨床路徑一經(jīng)確認(rèn)，形成科內(nèi)統(tǒng)一執(zhí)行的診療標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范指南，原則上不得隨意變更，如有異?；蚋?， 提出相應(yīng)的行業(yè)新規(guī)交 DIP 管理小組重新審核變更。另外，要不斷加強(qiáng)病種醫(yī)療質(zhì)量安全管理， 嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度， 確保質(zhì)量安全。

3.制定重點(diǎn)監(jiān)控藥品、耗材目錄

結(jié)合國(guó)家、省、市、醫(yī)院頒布的藥品、耗材醫(yī)保目錄及重點(diǎn)監(jiān)控藥品、耗材目錄， 制定本科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄(含輔助藥品、抗菌 藥品等目錄)、重點(diǎn)監(jiān)控耗材目錄(含高值醫(yī)用耗材、常用低值耗材等目錄)，嚴(yán)格科室二級(jí)庫(kù)管理，結(jié)合臨床路徑方案，嚴(yán)把藥品、耗材尤其是新藥新材料使用的適應(yīng)證， 遵循循證醫(yī)學(xué)原則與衛(wèi)生技術(shù)評(píng) 估證據(jù)， 規(guī)范診療行為中對(duì)藥品、 耗材的選擇與使用， 遵循安全、有效、方便、價(jià)廉的原則， 增強(qiáng)成本管控意識(shí)與高性價(jià)比理念， 強(qiáng)化醫(yī)保基金使用效率與病種合理控費(fèi)管理。

二、DIP付費(fèi)下，

臨床的具體執(zhí)行措施有哪些

為保證 DIP 管理流程規(guī)范性， 科室整體流程設(shè)置應(yīng)涵蓋以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：

遵照科室病種收治范圍

按照科室可開展的診療范圍梳理本科 室的病種庫(kù)， 根據(jù)醫(yī)院的功能定位， 嚴(yán)格遵照分級(jí)診療、入院標(biāo)準(zhǔn)等 進(jìn)行合理收治， 將慢性、普通性疾病引導(dǎo)至基層醫(yī)院收治， 將疑難危急重癥疾病、?？萍膊?、特色疾病等引導(dǎo)至上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院收治。

強(qiáng)化科室DIP培訓(xùn)學(xué)習(xí)

定期邀請(qǐng)職能部門進(jìn)行政策培訓(xùn)及質(zhì)量通報(bào)。組建多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)， 對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大， 醫(yī)療事故概率高的高難度病種及病例， 進(jìn)行多學(xué)科之間的合作、聯(lián)合診療， 提升疑難復(fù)雜患者臨床診療決策質(zhì)量， 以性價(jià)比最高、療效最佳的診療方案開展診療。定期對(duì)本科室各亞專科、各診療組的醫(yī)保運(yùn)營(yíng)與質(zhì)控指標(biāo)進(jìn) 行回顧性分析點(diǎn)評(píng)、互評(píng)、多維度分析，改良診治方式及臨床路徑。

嚴(yán)格病案書寫及質(zhì)控

各醫(yī)療組認(rèn)真填寫病案首頁(yè)， 確保信息填寫完整， 主要診斷和其他診斷填寫正確，手術(shù)和操作填寫規(guī)范。尤其對(duì)并發(fā)癥、合并癥、既往疾病、家族史、醫(yī)院感染、腫瘤轉(zhuǎn)移、放化療、疾病發(fā)展階段、特殊操作、出院狀態(tài)等進(jìn)行完整記錄， 以便于各級(jí)醫(yī)師的評(píng)估、編碼員編碼、病種的準(zhǔn)確入組以及評(píng)審專家的審核， 避免因漏填寫(編碼)、錯(cuò)填寫(編碼) 而錯(cuò)誤入組， 甚至被審核為高套分值行為。

做好臨床路徑質(zhì)量控制

包括臨床路徑入徑率；病種費(fèi)用水平、 費(fèi)用結(jié)構(gòu)；住院日；大型設(shè)備檢查合理性；合理用藥用耗水平；患者滿意度等情況。

加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診分級(jí)診療

根據(jù)學(xué)科定位和優(yōu)勢(shì)， 以病種診療為中心，實(shí)現(xiàn)專病專治、簡(jiǎn)化流程、縮短患者住院時(shí)間，以性價(jià)比最高、 療效最佳的診療方案開展診療。加強(qiáng)與上、下級(jí)醫(yī)院的合作溝通， 實(shí)現(xiàn)“重癥上轉(zhuǎn)、穩(wěn)定下轉(zhuǎn)”的雙向轉(zhuǎn)診無(wú)縫銜接。既能解決慢性疾病患者長(zhǎng)期在三級(jí)醫(yī)院住院，浪費(fèi)醫(yī)?；鹳Y源的情形，又能使亟需救治的人員得到充分的保障。

三、臨床科室如何做好

DIP運(yùn)行分析工作

DIP 實(shí)際付費(fèi)后，若科室有虧損，那么就需要對(duì)科室病例做具體分析，那么可以從以下幾個(gè)方面分析解讀。

（1）診療行為指標(biāo)。設(shè)置低標(biāo)準(zhǔn)入院、分解住院、掛床住院等指標(biāo)， 定期獲取相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)， 由科室管理團(tuán)隊(duì)對(duì)違規(guī)情形及相關(guān) 人員進(jìn)行分析、通報(bào)、培訓(xùn)。

（2）病案質(zhì)量指標(biāo)。設(shè)置編碼準(zhǔn)確率、出入院診斷符合率等指標(biāo)，定期由科室管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行審核、評(píng)估。

（3）收費(fèi)行為指標(biāo)。設(shè)置病種次均費(fèi)用、藥品次均費(fèi)用、耗材次均費(fèi)用、檢驗(yàn)檢查次均費(fèi)用、操作與收費(fèi)符合率等指標(biāo)， 定期進(jìn)行指標(biāo)考核，并就考核結(jié)果組織科內(nèi)分析、通報(bào)，不斷規(guī)范收費(fèi)行為。

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