男子CT報告竟現“子宮未見異常”？病歷書寫再敲警鐘！已停職

11月16日，安徽宿州一名男子在社交媒體上發帖稱，自己在宿州市立醫院所做的腹部CT檢查報告中，竟出現了“子宮及雙側附件區未見異常”的描述。該患者為男性，報告內容明顯與事實不符，引發公眾對醫院診療規范性的質疑。

據患者公開的影像報告單顯示，該報告由“宿州市立醫院放射專家會診團隊”出具，報告醫師與審核醫師均為同一人李某，審核時間距檢查完成僅半小時左右。報告的申請單位為宿州市埇橋區蒿溝鎮衛生院。

事件曝光后，蒿溝鎮衛生院回應稱，報告確實由宿州市立醫院出具，衛生院臨床醫生未及時發現錯誤，存在工作失誤，并已于11月17日起中止與宿州市立醫院的合作。

宿州市立醫院于11月17日晚發布通報，承認CT影像診斷報告出現錯誤，暴露出醫院“制度落實不到位，醫療質量管理不規范”等問題，并表示已對涉事醫生及科室主任停職調查，將依規依紀嚴肅處理。

病歷書寫非小事，一字一句關生死

這起事件并非孤立現象。近年來，隨著電子病歷系統的廣泛應用，“模板化書寫”雖然提高了工作效率，但也帶來了“復制粘貼式錯誤”的潛在風險。這一問題不僅限于檢查報告，根據《病歷書寫基本規范》，病歷資料涵蓋了檢查報告單，是醫療活動全過程的詳細記錄。此前甚至出現過病歷中出現辱罵性詞匯的極端案例，暴露出病歷質量管理中的嚴重漏洞。

而更嚴重的，是病歷書寫不規范直接導致的法律后果與經濟賠償。

案例回顧：病歷不規范，診所賠償42.2萬元

2024年6月，一起醫療糾紛判決引發廣泛關注。天津某中西醫結合診所在對一名高血壓患者進行治療時，未按規定及時填寫門診病歷，被當地衛生健康委處以警告并罰款5萬元。

法院在審理中認為，診所未能提供符合《病歷書寫基本規范》的病歷資料，且未盡到充分的診療義務，導致患者在輸液過程中發生昏迷，最終因大面積腦梗死等病情去世。判決該診所承擔70%責任，賠償422 012.22元。

病歷書寫基本規范：醫生必須牢記這些

病歷不僅是診療依據，更是法律文書。書寫時必須嚴格遵循“客觀、真實、準確、及時、完整”的原則。

主訴：20字以內，癥狀及持續時間。

現病史：本次就診主要疾病的首次發作情況，包括疾病的誘因、性質、陣發性或持續性、程度、與進食或體位的關系、是否影響活動、伴隨癥狀、緩解方式；有意義的陰性體征、用藥（他人敘述的疾病或藥物名稱均應加引號）、效果。做過何種檢查及結果（時間不能用英文縮寫來代替，必須用文字表述）。描述患者自發病以來，神志、精神、睡眠、食欲、大小便、體重改變、體力變化情況。

既往史：平素身體健康狀況，仔細描述結核、肝炎、瘧疾等傳染病及傳染病密切接觸史，高血壓病史（時間、治療及控制情況）、糖尿病病史，心臟病病史，腦血管疾病病史，輸血史，獻血史，手術、外傷史（何時、何地及治療情況），藥物過敏史（過敏表現，緩解方式），食物過敏史，預防接種史等。

個人史：戶籍地，文化程度，有無外地長期居住史（地點及居住年限），有無疫區、疫水接觸史，有無工業粉塵、毒物、放射性物質接觸史，有無牧區、礦山、高氟區、低碘區居住史，以及吸毒史、吸煙史（吸煙年限，每日多少支，戒煙多年）、飲酒史（飲酒年限，每日飲酒折合酒精約多少克）及冶游史等。

婚姻史：是否結婚（結婚時間），配偶是否健康。

月經生育史：月經來潮時間，月經量，有無凝血塊，有無痛經（是否影響日常活動）孕育情況（孕產次數，子女具體情況）。

家族史：父、母親身體是否體健（曾患疾病及治愈情況、去世原因、年齡），家族有無遺傳病病史。

體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。一般情況，包括皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結、頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

專科檢查：有則寫，沒有則不寫。

輔助檢查：應寫明時間和地點，如血常規（20xx-02-22，xx醫院）。

初步診斷：是指經主治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。

再次或多次入院記錄：是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再寫本次入院的現病史。

患者入院不足24 h出院的，可以書寫24 h內入出院記錄。內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。

患者入院不足24 h死亡的，可以書寫24 h內入院死亡記錄。內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。

各科病歷書寫在遵守病歷書寫規范的大前提下，書寫格式、特點又有所不同，因此各位醫生應根據實際情況進行仔細書寫。

在病歷書寫規范的同時，各項病歷的完成時間也有硬性的要求，詳情見下表。

規范書寫是醫患雙方的“保護傘”

病歷是醫療過程的全程見證，也是糾紛中最關鍵的證據。一旦書寫不規范、不及時，不僅影響患者治療，更可能導致醫院及醫生承擔不必要的法律風險。

作為醫務人員，應在每一次書寫中保持嚴謹，審慎核對，避免模板化失誤。醫療機構也應加強內部質控，完善審核流程，杜絕此類低級錯誤再次發生。

病歷無小事，下筆須三思。

規范書寫，既是對患者的尊重，也是對自己的守護。

來源丨現代快報、安徽省宿州市立醫院公眾號、中國裁判文書網