一文搞懂“損傷、中毒”主診選擇及外因應該如何編碼

損傷、中毒作為臨床常見病癥，多涉及多樣性質類型、錯綜致病因素等，且相較于其他疾病，損傷、中毒類疾病在病案首頁填寫時，必須填寫外部原因及編碼(損傷/中毒本身+外部原因)，進一步增加填寫的復雜性，主要診斷選擇、外部原因填寫錯誤情況時有發生。

下面一起來一起來回顧一下損傷、中毒編碼規則、主要診斷選擇原則以及損傷、中毒外部原因編碼規則、編碼方法等知識點。

損傷、中毒編碼解析

損傷、中毒編碼涉及S、T兩個字母。S編碼是指單一部位損傷的編碼，T編碼是指多部位損傷或未特指部位損傷的編碼以及對中毒和外因的其他后果的編碼。

編碼規則：

1、多處損傷采用多編碼逐個編原則，以最為嚴重的做主要編碼。

2、當多處損傷不能判斷哪個最為嚴重時，以綜合編碼為主要編碼，多處損傷綜合編碼規則：

①同一身體區域同種類型損傷，綜合編碼于S00-S99類目的.7當中；

②同一身體區域不同類型損傷，綜合編碼于每一節最后類目的.7當中；

③不同身體區域同種類型損傷，綜合編碼于T00-T05。

3、未特指損傷為開放性或閉合性時，按閉合性損傷編碼。

4、本章使用第五位數細目，用于表明骨折的閉合性和開放性或顱內、胸腔內和腹腔內損傷是否伴有開放性傷口。(我國強制性使用該細目)

5、顱骨和面骨骨折伴有顱內損傷時，要分開書寫診斷，并選擇顱內損傷作為主要編碼。

損傷、中毒主要診斷選擇原則及案例

1、多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的主要情況損傷作為主要診斷。

：患者因"車禍外傷后頭痛并間斷嘔吐12小時余"入院。入院后完善相關檢查，行硬腦膜外血腫清除術+硬腦膜外血腫清除術。

主要診斷∶創傷性硬腦膜外血腫(S06.400×001)

其他診斷∶頭皮血腫(S00.004)

枕骨骨折(S02.101)

頭部的損傷(S09.900)

主要手術∶硬腦膜外血腫清除術(01.2400×013)

2、當損傷不能確定最嚴重的情況時，多發性損傷嚴重程度由重到輕的順序填寫。

①顱內出血>顱內損傷>顱骨骨折>開放性傷口和/或淺表性傷口;

②內部損傷>骨折>開放性傷口和/或淺表性傷口;

③內部損傷∶動脈損傷>神經損傷>肌腱損傷。

：主要診斷∶腘動脈損傷 S85.000

其他診斷∶小腸破裂(S36.400×003)

其他診斷∶ 骨盆骨折(S32.802)

3、中毒的患者，選擇中毒診斷為主要診斷，臨床表現為其他診斷；如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應寫入其他診斷。

例1：患者因"口服安定過量"，昏迷入院

主要診斷∶安定中毒(T42.401)

其他診斷∶昏迷(R40.200)

損傷、中毒外部原因∶鎮癲痛藥、鎮靜催眠藥、抗帕金森病藥和對精神有影響的藥物的中毒及暴露于該類藥物，不可歸類在他處，意圖不確定的(Y11.×00)

例2：患者因未指明的"藥物中毒" 入院。

主要診斷∶藥物、藥劑和生物制品中毒(T50.900)

損傷、中毒外部原因∶藥物或藥劑的有害效應(Y57.900)

損傷、中毒外部原因如何編碼?

在病案首頁填寫中，當主要診斷為S00~T98(涉及損傷、中毒和外因的某些其他后果)開頭的診斷時，應填寫損傷、中毒外部原因及編碼，內容為造成外傷的原因或引起中毒的物質，用于補充說明外部原因，填寫時應盡量詳細描述，不可以籠統填寫車禍、外傷等。

外因編碼分布在第二十章，主要編碼為V01-Y98，只能作為附加編碼，不能獨立使用，亦不能作為主要診斷編碼。

編碼規則：

1、外因編碼屬于最后附加章，不能獨立使用，不作為主要診斷。

2、發生場所的編碼：即第四位數亞目，指對損傷，中毒發生場所(地點)進行的編碼。編碼范圍：W00-Y34共同使用亞目編碼。

3、活動編碼：即第五位數細目，說明事件發生時，受傷者當時的活動狀態。編碼范圍：V01-Y34的類目。

4、事故的性質不明確按意外事故，在意外事故V01-X59下，有許多定義性的注釋，是準確分類的基礎，需要仔細閱讀。

5、沒有指出中毒的具體原因時，假定為意外中毒分類。

6、中草藥中毒或有害效應的編碼，應盡量明確其藥理作用，按其藥理作用分類;。

7、內科和外科醫療并發癥Y40-Y84，包括醫療裝置引起的并發癥，正確用藥的副作用，手術中的意外事故等，不包括藥物過量，給錯和意外服用藥物的情況。

編碼查找方法：

常用主導詞：

損傷外因的主導詞常為：意外事故，跌落，擊中，加害，擠壓，打擊，碰撞，咬傷，自殺，燃燒等;

中毒的主導詞常為：藥物，化學制劑，中毒的物質名稱;

損傷外因查找：

第一步：確定主導詞

第二步：三卷中第二索引編碼查找

第三步：在卷一中核對

：股骨頸骨折，在家中睡覺時從床上跌落

主導詞：骨折

-股骨

--頸S72.0

核對卷一，S72.00

主導詞：

跌落，跌倒(意外)(卷三第二索引P1471)

-涉及

--床W06.-

核對卷一：W06.04

中毒外因查找：

第一步：主導詞的確定是藥物和化學制劑的名稱

第二步：卷三的第三索引中根據中毒的性質查找

第三步：在卷一中核對

：敵敵畏中毒，在家中自殺

在藥物和化學制劑表中(卷三P1588)

敵敵畏 T60.0 X68.-

核對卷一，T60.0 X68.0

損傷、中毒外部原因常見填寫問題及案例

1、未填寫

因外傷或中毒入院的患者未填寫損傷、中毒的外部原因，導致主要編碼錯誤，統計信息不準確。

：一名員工不慎從建筑物上跌落，臨床醫師僅在出院診斷上填寫腦出血，而損傷和中毒外部原因未填寫，通常按非創傷性而歸入循環系統疾病(i61.9)，而正確填寫應為腦出血同時在損傷和中毒外部原因填寫不慎從建筑物上跌落(附加編碼w13.6)，此時腦出血屬創傷性，歸損傷、中毒和外因的某些后果(主要編碼s06.80)。

2、填寫籠統

臨床醫師通?；\統地填寫“車禍”“跌傷”“農藥中毒”等，使編碼受到影響。

：農藥中毒，其分類原則主要是按中毒的意圖、發生場所進行的。

在田間噴灑百草枯中毒(x48.7)

在家服百草枯自殺中毒(x68.0)

在家飲用水中被百草枯加害中毒(x87.0)

：“車禍”的分類原則是按發生地點、受傷人的身份、交通車的種類等進行分類。

行人在與腳踏車碰撞中的損傷編碼為v01

行人在與二輪或三輪車摩托車碰撞中的損傷編碼為v02

行人在與小汽車、輕型車或蓬車碰撞中的損傷編碼為v03

3、編碼錯誤

對損傷、中毒外部原因的標準編碼不熟悉，導致填寫錯誤，或將外部原因編碼作為主要診斷。如將“人咬傷”編碼寫成其他不相關的編碼，影響數據統計和分析的準確性。

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