傷寒論解讀第57條（深入淺出講傷寒）

57. 傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。

白話解讀：

這一條論述的是太陽傷寒表實證，經(jīng)過正確發(fā)汗治療后，病情在短時間內(nèi)復(fù)發(fā)的證治。它揭示了一個重要的臨床原則：汗后表證復(fù)現(xiàn)，治療需更溫和。

核心病機(jī)與辨證要點：

1. 初始狀態(tài)與治療：患者原是典型的太陽傷寒表實證（應(yīng)有無汗、身痛、脈浮緊等），使用了麻黃湯發(fā)汗后，癥狀暫時緩解（汗已解）。
2. 病情反復(fù)：半天左右，病人又出現(xiàn)心煩（復(fù)煩），同時脈象浮而略數(shù)。這表示表邪并未完全清除，或又有新的外邪侵襲，正氣再次與邪氣交爭于表。
3. 為何改用桂枝湯？

• 體質(zhì)狀態(tài)已變：第一次發(fā)汗后，腠理（毛孔）已經(jīng)開泄，營陰亦有損耗，肌表處于一種相對疏松、不牢固的狀態(tài)。
• 禁用麻黃湯：此時若再用麻黃湯峻烈發(fā)汗，就如同在一扇已經(jīng)松動的門上用力猛踹，會導(dǎo)致汗出太過，重傷正氣，可能引發(fā)亡陽或傷陰的變證（這與第16條桂枝湯禁忌的精神一致）。
• 宜用桂枝湯：桂枝湯發(fā)汗力緩和，且能調(diào)和營衛(wèi)、扶助正氣。它既能解表祛邪，又能固護(hù)已被擾亂的肌表，是此時最安全、最對證的選擇。

臨床思維延伸與總結(jié)

1. “傷寒”一詞的語境辨析：
此條中的“傷寒”具有病證學(xué)上的特定含義，即指太陽傷寒表實證（與中風(fēng)表虛證相對）。這提醒我們，在《傷寒論》中，“傷寒”一詞需要根據(jù)上下文來精確理解其內(nèi)涵。

2. 動態(tài)辨證的典范：
此條展示了中醫(yī)辨證不是一個靜態(tài)的過程。患者的體質(zhì)和病情會因治療而改變，因此治法方藥也必須隨之調(diào)整。

• 治療前：體質(zhì)壯實，表閉甚 → 用麻黃湯（峻汗）。
• 汗后復(fù)發(fā)：表虛不固，邪氣輕擾 → 用桂枝湯（緩汗）。

3. 與相關(guān)條文的呼應(yīng)：

• 與第42條呼應(yīng)：“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。” 本條汗后脈浮數(shù)，雖不弱，但本質(zhì)也是汗后正傷，不耐峻汗，故治療精神與第42條相通。
• 與第16條對比：第16條強(qiáng)調(diào)“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊、發(fā)熱、汗不出者，不可與之也”，那是針對典型的傷寒表實，初病無汗，禁用桂枝。而本條是汗后狀態(tài)已變，故不禁用，反而宜用。這一“禁”一“宜”，充分體現(xiàn)了原則性與靈活性的統(tǒng)一。

總結(jié)：
第57條教導(dǎo)我們，臨床治病要“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。即使是同一個病人，在不同的治療階段，其生理病理狀態(tài)也不同，因而方藥也必須相應(yīng)變化。對于汗后表證