《減重藥物臨床應用醫(yī)藥專家共識》重磅發(fā)布，厘清用藥核心問題，確立臨床管理新規(guī)范！

來源 | 醫(yī)脈通減重智庫

引言：肥胖已成為全球性的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。根據《減重藥物臨床應用醫(yī)藥專家共識》（以下簡稱《共識》）援引的數據，我國成人超重/肥胖率居高不下，預測至2030年，相關人數將達到5.15億。肥胖不僅是體型問題，更是糖尿病、心血管疾病、非酒精性脂肪肝、特定癌癥等多種嚴重疾病的公認風險因素。

《共識》明確指出，肥胖癥是一種慢性、進行性、復發(fā)性的疾病。雖然以身體質量指數（BMI）作為初步診斷依據，但綜合評估腰圍、體脂率、內臟脂肪等指標更為精準。生活方式干預（包括膳食、運動、心理行為調整）是體重管理的基石，應貫穿始終。然而，對于許多患者而言，單純的生活方式干預效果有限。因此，在規(guī)范生活方式的基礎上，合理應用減重藥物成為實現長期有效體重管理、改善合并癥和提升生活質量的關鍵手段。

減重藥物分類與核心機制

目前國內已上市的減重藥物主要分為兩大類，作用機制和特點各異：

1.營養(yǎng)刺激激素受體激動劑（NuSH受體激動劑）

這類藥物通過模擬或增強腸道激素的作用，調節(jié)食欲、代謝和能量消耗，是目前減重藥物治療的主力。

?GLP-1受體激動劑（GLP-1 RA）：在我國批準有減重（體重控制）適應證的GLP-1RA有貝那魯肽注射液、利拉魯肽注射液和司美格魯肽注射液 1.7/2.4mg。依蘇帕格魯肽α目前正在申請減重適應證。它們通過激活GLP-1受體（GLP-1 R），延緩胃排空、增加飽腹感、抑制食欲，并改善糖代謝。

?GLP-1/GIP雙受體激動劑（GLP-1R/GIP RA）：以替爾泊肽為代表。在GLP-1作用基礎上，GIP受體激活能進一步增強中樞食欲抑制、協同調控脂肪代謝，臨床數據顯示其減重效果顯著。

?GLP-1/GCG雙受體激動劑（GLP-1R/GCG RA）：如瑪仕度肽。胰高血糖素受體（GCGR）的激活可直接作用于肝臟，促進能量消耗、減少肝臟脂肪，與GLP-1協同實現更強效的減重和代謝改善。

2.脂肪酶抑制劑

以奧利司他為代表，其通過抑制胃腸道中的脂肪酶，使約30%的膳食脂肪不被吸收，直接從糞便排出，從而減少熱量攝入。

推薦意見1：減重藥物的使用可有效降低體重。（1A）

表1 臨床常用及即將上市減重藥物作用靶點、療效和安全性

減重藥物減重以外的臨床獲益

使用減重藥物的目標遠不止于降低體重數字。《共識》強調了其帶來的廣泛“超越體重”的臨床獲益，這是治療價值的重要體現：

?代謝獲益：顯著降低血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、改善胰島素敏感性、調節(jié)血脂和血壓。例如GLP-1RA和GLP-1R/GIPRA 替爾泊肽具有治療2型糖尿病（T2DM）的適應證。不僅有助于控制血糖，亦對整體代謝有積極影響，可改善胰島素敏感性，降低空腹血糖和餐后血糖水平。

?心血管獲益：大型臨床研究（如SELECT、LEADER）證實，司美格魯肽、利拉魯肽等可顯著降低主要不良心血管事件（MACE）風險高達13%-20%。

?腎臟獲益：通過減輕體重、改善代謝，可延緩腎功能下降，降低慢性腎病進展風險。GLP-1 RA通過降低血糖、血壓和蛋白尿，可延緩腎小球濾過率（eGFR）下降。SELECT 研究中，司美格魯肽2.4 mg組發(fā)生慢性腎病或腎因性死亡的風險較安慰劑對照組下降22%，使用GLP-1 RA將體重減輕10%可改善無糖尿病的超重和肥胖患者的腎臟預后。

?肝臟獲益：對非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）及代謝相關脂肪性肝炎（MASH）有明確的改善作用，可緩解肝脂肪變性和纖維化。一方面，NuSH受體激動劑可刺激肝臟脂肪生成、葡萄糖攝取、減少肝臟糖異生并改善胰島素抵抗；另一方面，NuSH受體激動劑可改善肝線粒體功能、胰島素敏感性和抑制受損內質網的應激反應降低肝臟脂肪變性、肝細胞損傷，進而緩解肝細胞炎性反應和纖維化，有效延遲非酒精性脂肪性肝病的發(fā)展。

?其他獲益：包括改善多囊卵巢綜合征（PCOS）相關癥狀、治療肥胖相關的阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）等。其中貝那魯肽已被寫入《多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗診治專家共識》（2024年版）。替爾泊肽已被批準用于成人肥胖患者的中度至重度阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）。

推薦意見2：減重藥物的使用可改善體重相關合并癥。（1A）

推薦意見4：減重藥物治療目的是實現長期體重合理穩(wěn)定、預防或減輕體重相關合并癥、改善生活質量，延長生存期。（1B）

推薦意見5：減重藥物的使用有助于提高患者生活方式干預的依從性。（1A）

減重藥物臨床應用流程

啟動治療前評估→個體化藥物選擇→起始治療與劑量滴定→定期評估與方案調整→長期維持與隨訪

圖1 減重藥物臨床應用流程

一、啟動治療前評估

1.適應證評估：確認是否“該用”

?核心標準：

肥胖：BMI≥28kg/m2；

超重+合并癥：BMI≥24kg/m2且伴有至少1項體重相關合并癥（如T2DM、高血壓、血脂異常、代謝相關脂肪性肝病、OSA等）。

?關鍵排除：

篩查并排除繼發(fā)性肥胖（如甲減、庫欣綜合征）。

?核心確認：

患者是否經歷了至少3個月強化生活方式干預，且效果不佳（如體重下降<5%）。

2.禁忌證篩查：確認是否“能用”

?絕對禁忌證（禁用）：

甲狀腺髓樣癌（MTC）個人或家族史、2型多發(fā)性內分泌腺瘤綜合征（MEN2）。

妊娠或哺乳期；嚴重胃腸道疾病；活動性胰腺炎；（針對奧利司他）慢性吸收不良綜合征、膽汁淤積癥等。

?相對禁忌證（慎用，需權衡）：

胰腺炎病史；糖尿病視網膜病變/黃斑水腫；抑郁癥等精神障礙；肌少癥。

3.綜合基線評估：為治療立“標桿”

代謝指標：血壓、血糖、HbA1c、血脂、肝腎功能、尿酸等。

合并癥評估：心血管風險、睡眠呼吸暫停（PSG）、骨關節(jié)炎等。

心理評估：暴食傾向、抑郁/焦慮評分。

二、個體化藥物選擇

?減重藥物選擇原則

對于所有肥胖癥（BMI≥28kg/m2）患者，或超重（BMI≥24kg/m2）且存在至少一種體重相關合并癥的患者，通過生活方式干預無法達到減重目標時（如3個月減重<5%或未達預期），推薦在生活方式干預的基礎上聯合應用減重藥物治療。

推薦意見7：需要對患者進行個體化綜合評估后啟動減重藥物治療。對于使用減重藥物風險較高或耐受性較差的患者(如合并用藥較多的老年人、肝腎功能不全者等)，須在充分評估利弊后，在專業(yè)醫(yī)生指導下合理使用減重藥物。（1B）

推薦意見8：對于合并高甘油三酯血癥(>5.6 mmol/L)患者，由于其發(fā)生急性胰腺炎風險較高，如需要NuSH受體激動劑進行體重管理，建議啟動前予以降甘油三酯治療(至<5.6mmol/L)。（1C）

推薦意見9：合并2型糖尿病或糖耐量異常，合并高血壓，優(yōu)選NuSH受體激動劑類減重藥物。（1A）

推薦意見10：合并代謝功能障礙相關脂肪性肝病，合并心血管疾病，合并慢性腎病，優(yōu)選具有相關獲益證據的減重藥物(司美格魯肽、替爾泊肽)。（1A）

推薦意見11：合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，優(yōu)選具有阻塞性睡眠呼吸暫停獲益證據的減重藥物(替爾泊肽)。（2A）

三、起始治療與劑量滴定

表2 減重藥物劑量調整

推薦意見12：使用NuSH受體激動劑，建議小劑量起始，緩慢遞增劑量，并配合飲食調整（如少量多餐），以減輕胃腸道反應，如無明顯胃腸道反應，可靈活調整滴定速度。（1A）

四、定期評估與方案調整

（1）治療3個月時體重下降<5%需考慮換藥；

（2）藥物不耐受或出現嚴重不良反應時應考慮換藥。藥物不耐受是指出現不可耐受的不良反應，調整藥物劑量后仍無緩解/好轉。嚴重不良反應包括藥物使用中出現胰腺炎（NuSH受體激動劑）、甲狀腺髓樣癌等。

推薦意見13：使用治療劑量的減重藥物3個月后，如減重>基線體重 5%，并且能維持這一水平，則視為有效。（1A）

推薦意見14：使用減重藥物最大可耐受劑量治療3個月，體重下降<5%，可考慮換用其他減重藥物。（1A）

五、長期維持與隨訪

強化治療期（前3個月）：至少每月復診，評估體重、BMI、腰圍及不良反應。

后續(xù)治療期：每3個月復診，除體型指標外，復查代謝指標（血糖、血脂、肝腎功能等）。

推薦意見15：在強化治療期，前３個月至少每月評估１次藥物的療效和不良反應，之后每3個月評估1次，包括復查代謝指標。（2C）

推薦意見20：在減重維持期，應保持原有減重藥物和生活方式干預不變，但也需結合患者個體情況(如經濟情況，依從性等)進行適當調整。（2C）

特殊人群用藥建議

1.兒童與青少年

原則：非藥物干預（飲食、運動）絕對優(yōu)先。藥物僅作為嚴格評估后的輔助手段。

現狀：國內暫無減重藥物獲批用于該人群。參考國際經驗，FDA批準部分GLP-1RA和奧利司他用于12歲以上青少年。

監(jiān)測：必須定期監(jiān)測生長發(fā)育指標（身高、體重）及肝腎功能。

2.老年人（≥65歲）

老年人群多為“肌少癥性肥胖”，減重同時必須防止肌肉過度流失，損害功能。

藥物選擇：優(yōu)選兼具心血管代謝獲益的NuSH受體激動劑。

劑量：起始劑量減半（如司美格魯肽從0.25mg/周開始）。

核心監(jiān)測：不僅要看體重，更要關注肌肉量、握力、步速等功能性指標。

聯合干預：必須配合足量蛋白質攝入和規(guī)律抗阻訓練，以維持肌肉質量。

推薦意見22：老年肥胖人群多為肌少癥性肥胖，減重前需權衡獲益和風險，如經專科醫(yī)師評估確實需進行減重治療，建議定期評估肌肉量，預防肌肉流失。（1A）

推薦意見23：老年肥胖人群常合并慢性病，需警惕藥物相互作用（如降壓藥、降糖藥）。減重藥物初始劑量可減半（如同類格魯肽從0.25 mg/周開始），根據肝腎功能調整。（1A）

3.圍手術期患者

術前：因NuSH受體激動劑延緩胃排空，可能增加麻醉誤吸風險。長效制劑（如司美格魯肽、替爾泊肽、瑪仕度肽）建議術前至少停用2周；短效制劑（利拉魯肽、貝那魯肽）手術當日停用。

術后：待胃腸功能恢復（通常2-4周）后，在醫(yī)生指導下重啟用藥。

全程：需監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)，糾正可能的維生素缺乏或電解質紊亂。

推薦意見24：接受擇期手術及需行無痛胃腸鏡檢查的患者，應在術前2周停用替爾泊肽、司美格魯肽、瑪仕度肽；在手術當日停用利拉魯肽和貝那魯肽。（1B）

4.肝功能不全患者

評估先行：用藥前需進行Child-Pugh分級等肝功能評估。

用藥建議：輕中度肝功能不全者使用NuSH受體激動劑通常無需調整劑量，但經驗有限，需密切觀察。重度肝功能不全者慎用。奧利司他使用者如出現肝損傷跡象應立即停藥。

監(jiān)測：治療期間每3-6個月復查肝功能。

表3 特殊人群減重藥物使用建議

小結

《共識》為我國臨床醫(yī)生提供了當前最全面、最前沿的減重藥物使用規(guī)范。共識提出的核心推薦意見，從證據評估到臨床實踐，構建了一套完整、清晰且具有高度可操作性的行動框架。其核心精神可概括為：以生活方式為基石，以循證醫(yī)學為依據，以個體化治療為原則，以全面獲益為目標，以長期管理為承諾。該共識的發(fā)布與實施，將有力推動我國肥胖癥的藥物治療走向更加科學、規(guī)范、精準的新階段，最終惠及廣大患者。

責編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

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