首版商保創新藥目錄出爐，健康險求得新“藥”匙

來源：滾動播報

（來源：北京商報）

在近半年的行業探討和等待中，《商業健康保險創新藥品目錄》（以下簡稱“商保創新藥目錄”）終于揭開面紗。12月7日，在2025創新藥高質量發展大會上，行業首版商保創新藥目錄正式發布。納入商保創新藥目錄的19種藥品中，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經母細胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，還有阿爾茨海默病治療藥品等。

創新藥支付難一直是我國生物醫藥產業發展的癥結。在業內看來，商保創新藥目錄無論是對創新藥企還是保險機構都是一個能多方共贏、協同發展的契機。對于創新藥企來說，商保創新藥目錄如同創建了一條“第二支付通道”。對于保險機構來說，通過聚焦高值創新藥，保險產品可更精準對接未被基本醫保覆蓋的臨床需求，提升產品差異化競爭力，加強與醫藥產業協同。

多款CAR-T藥入選

12月7日，首版商保創新藥目錄正式公布，18家創新藥企的19個藥品成功納入。

其中，最受關注的是5款CAR-T細胞藥物成功進入商保創新藥目錄，分別是阿基侖賽注射液、瑞基奧侖賽注射液、納基奧侖賽注射液、伊基奧侖賽注射液、澤沃基奧侖賽注射液。這些動輒百萬的藥品在國家醫保目錄的談判桌上多次落選，如今終于有了新的突破口。

此外，商保創新藥目錄名單上，還有神經母細胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，以及阿爾茨海默病治療藥品等。

據介紹，商保創新藥目錄突出體現了3個特點：一是體現支持創新的導向，納入目錄的藥品均是近年來醫藥技術進步的優秀成果，包括了CAR-T、TCE療法、雙特異性抗體等熱門靶點藥物；二是體現對重點領域的關注，既有阿爾茨海默病等適應人口老齡化趨勢的藥品，也有戈謝病、神經母細胞瘤等多發于兒童的罕見病用藥；三是體現了基本醫保與商業保險的保障邊界，基本醫保堅持“?；尽倍ㄎ唬饕紤]安全可靠、療效確切、靶點機理比較成熟的藥品，商保則更偏重于創新前沿的藥物。

國家醫保局表示，積極推動商保創新藥目錄納入商業健康保險保障范圍，各地醫保部門要會同有關部門推動多層次醫療保障體系建設，積極支持普惠型商業健康保險發展，將商保創新藥目錄推薦商業健康保險、醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。支持商保機構根據商保創新藥目錄設計新產品、更新賠付范圍、調整賠付方式，更好地滿足患者用藥需求，切實減輕患者醫療費用負擔。

打開健康險發展空間

對保險業而言，建立商保創新藥目錄意義重大。從最初聚焦醫保內補充保障，到如今涵蓋醫保外、創新藥械等多元責任，未來在商保創新藥目錄的框架下，商業健康保險有望升級為多層次醫療保障體系中的重要支柱。

首先就是打開商業健康險增長空間。不得不承認，近些年行業商業健康險的保費收入明顯放緩。根據此前監管規劃，“力爭到2025年，商業健康保險市場規模超過2萬億元”。不過，2024年，商業健康險保費規模最終以9774億元收官。今年前10個月，商業健康險保費收入為8943億元，同比增長2.3%，距離2萬億元有明顯差距。業內普遍認為，商保創新藥目錄的推動有助于提升商業健康險的市場認可度，擴大業務體量。

從生態協同的角度，商保創新藥目錄也將促進保險行業和醫藥產業融合發展、相互支撐。盤古智庫高級研究員江瀚指出，通過聚焦高值創新藥，保險產品可更精準地對接未被基本醫保覆蓋的臨床需求，提升產品差異化競爭力，增強用戶黏性。同時，此舉強化了保險與醫藥產業的協同機制，保險公司可通過參與目錄動態調整、聯合藥企開展研究等方式，深度介入創新藥全生命周期管理，從而構建生態閉環。

在眾托幫聯合創始人兼總經理龍格看來，商保創新藥目錄明確了商保在多層次醫療保障體系中的核心定位，也就是承擔前沿創新藥的支付責任，從而推動行業從同質化競爭轉向基于藥品目錄的差異化、專業化產品創新，為開發特藥險、重疾險等產品提供了關鍵基礎設施，是行業邁向精細化發展的重要里程碑。

保障端如何承接

設立商保創新藥目錄只是第一步，目錄的落地實行，需要醫保、藥企、險企的共同參與，而其中，作為最后支付方的商保無疑將承擔最大的壓力。

在業內看來，商保創新藥目錄落地、納入商業健康險的過程中存在多重挑戰，定價風險、逆向選擇及協同機制不完善等問題凸顯。中央財經大學副教授劉春生直言，當前醫保、商保、醫院、藥企跨機構數據共享不足，難以實現用藥全流程精準管控，需進一步完善數據協同與風控技術應用。

從保險產品設計與定價的角度，江瀚分析，高值創新藥臨床使用數據稀缺、療效異質性強，傳統精算方法難以準確預估發生率與賠付成本，更易導致產品虧損。

“如何防止帶病投保者集中投保導致賠付激增，如何防范藥品的過度使用或不當處方，也是保險行業未來需要關注的?！饼埜癖硎?。

破解精算難題，既有賴于不同機構的數據互通，也需要從產品設計到風控模式進行系統性調整。江瀚指出，保險公司在產品設計上需從“寬覆蓋、低保障”轉向“精準保障、分層定價”，例如推出按疾病領域劃分的專項特藥險，設置合理免賠額與共付比例，并引入年度、終身賠付上限以控制尾部風險。同時，保險公司應建立動態藥品準入與退出機制，結合藥物療效、價格談判進展及醫保納入預期，靈活調整保障范圍。在風控層面，需構建針對高值創新藥的專屬精算模型，整合流行病學、真實世界療效及患者依從性數據，提升賠付預測精度。

對于具體的產品設計思路，劉春生認為，保險公司可采用“小額普惠+高額可選”的分層保障模式，通過保費豁免、共付比例調整等機制平衡可及性與可持續性；在風險管控方面，需建立高值藥專屬核保體系，聯合藥企、醫療機構開展事前風險評估與事中用藥監控，同時通過再保險、風險共擔協議等分散百萬級賠付壓力。

如何從目錄走到病床

進入商保創新藥目錄的創新藥，最后的推廣使用要落實在醫院端，納入目錄后，相關藥品如何落地實施，也受到關注。

在醫院端，今年7月1日，國家醫保局、國家衛生健康委聯合出臺《支持創新藥高質量發展的若干措施》，明確提出對于商保創新藥目錄內創新藥給予“三除外”，也就是商保創新藥目錄內藥品，不被納入基本醫保自費率指標、不被納入集采中選品種監測，相關商業健康保險保障范圍內的創新藥應用病例可不被納入按病種付費范圍。可以說，“三除外”政策在一定程度上打消了醫院和醫生因費用考核而不敢開處方、不愿采購的顧慮。

但政策松綁并未完全解決患者端的實際使用難題，目前多數醫院尚未建立商保直付或特藥管理流程，患者仍需自行墊資、事后報銷，不僅就醫體驗欠佳，部分超百萬參考價的高值藥品，更因高額墊資壓力抬高了實際使用門檻。

針對這“最后一公里”的梗阻，劉春生表示，商保端需加強與醫院、藥企的三方協作，搭建直付結算通道、簡化理賠流程，降低醫院用藥結算成本；政策端可出臺激勵政策，鼓勵醫院設立創新藥處方通道，優化高值創新藥臨床使用審批流程，打通“目錄納入—醫院處方—保險賠付”的閉環。

江瀚同樣提到，商保端需主動搭建從支付到準入的一體化通道，例如推動與定點醫院簽訂特藥直付協議，簡化患者自費墊付流程；同時開發嵌入式健康管理服務，協助醫院開展患者篩選與用藥隨訪，降低臨床使用門檻。

北京商報記者 李秀梅