【病例分享】一例貓特發性乳糜胸的病例分析與治療預后討論

作者：歐高軍

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導語

本病例的成功診治過程，不僅為患貓“癢癢”帶來了新生，也為臨床處理類似病例提供了寶貴的經驗和啟示。

一、病史與主訴

1.1基本信息

動物姓名：癢癢

動物品種：中華田園貓

年齡性別：4歲雌性

1.2主訴

室內生活，免疫齊全，定期驅蟲，已絕育，平時以皇家主糧和罐頭為食。近14天逐漸表現出精神不振、母雞蹲、呼吸加快的現象，體重相較患病前輕度減輕200克，來院就診。

二、臨床檢查

2.1體格檢查

患貓精神狀態尚可，神志清醒但沉郁（BCS 5/9），反應遲鈍，蜷縮姿勢。皮膚回彈時間 2秒（輕度脫水，失水量約3%～5%）。眼窩輕度凹陷，唾液黏稠。T:39.9℃，H:185，R:60（胸腹式呼吸），CRT：2s，可視粘膜輕度發紺，未見明顯黃染。眼前房未見房閃/纖維素滲出（排除葡萄膜炎）。腹部觸診放松，未見明顯波動感。

視頻1.患貓就診視頻

結合病史、問診及體格檢查，發現患貓有體溫升高、呼吸急促的問題，同時體重逐漸減輕提示慢性消耗性疾病，考慮進行下一步的理化檢查，完善最小診斷數據庫。

擬進行：

1. 血常規

2. 血液生化

3. F-SAA

4. 胸部部X光及心臟超聲

2.2血常規

結論：

中性粒細胞升高、血清淀粉樣蛋白A升高，提示明顯感染。

2.3 血液生化

結論：白蛋白降低、球蛋白升高，形成典型“白球倒置”現象，谷丙轉氨酶、谷酰胺轉氨酶、堿性磷酸酶

、膽紅素均極低，應進一步對肝臟進行篩查。

2.4胸部超聲

結論：

胸腔大量積液，呈中高回聲

2.5腹部X

結論：

胸腔大量積液，肺葉回縮，雙腎結石。

2.7臨床檢查結論

在初步的理化檢查中，我們發現動物主要存在以下問題：

1.明顯的感染性炎癥。

2.高球蛋白血癥+白球倒置。

3.大量的胸腔積液，性質不明確，超聲懷疑乳糜液。

4.雙腎結石。

結合動物的病史和年齡，我做出了如下鑒別診斷：

1.貓特發性乳糜胸。

2.縱隔腫物/腫瘤。

3.貓傳染性腹膜炎（滲出性）

下一步診斷計劃：

1.胸腔穿刺，對積液的理化成分進行分析。

2.胸腔/腹腔CT及中央乳糜管造影。

3.對積液進行冠狀病毒PCR檢測。

2.8進一步檢測2.8.1CT

首先對動物麻醉后進行薄層平掃，掃描完成后，在雙側后肢足墊同時注射各5ml碘海醇，按摩3分鐘，隨后每5分鐘進行一次薄層平掃。

影像所見：

1.雙側胸腔內可見多量液體，CT值17-34HU不等，鄰近肺葉回縮。前縱隔內影像不清，前縱隔淋巴結腫大。心區可見鈣化影。

2.氣管支氣管走行自然，右肺前葉、左肺前葉、左肺后葉可見不規則實變影，左肺前葉為著，內可見空氣支氣管影像。

3.淋巴管造影可見腹腔段、胸腔段淋巴管顯影良好，淋巴管向頭側行走，于L1-L2椎間盤水平變細，直徑約2.4mm，于T11尾側水平分出一右側分支，而后并行向頭側行走自T8-T9椎間盤水平匯合為一根繼續向背側行走。

4.膽囊不大，內密度均勻；肝體積主觀較小，肝實質密度均勻，未見異常密度影及占位病變。胰腺形態密度未見明顯異常，脾不大，密度均勻。腸道管壁未見異常增厚，管腔未見狹窄及擴張。腸系膜密度均勻，雙腎腎盂內可見沿壁分布高密度影，雙側腎上腺未見異常，膀胱充盈尚可，壁不厚。腹膜后未見確切腫大淋巴結。

影像診斷：

1.雙側胸腔積液，建議穿刺取樣明確性質。

2.雙肺受壓性不張。

3.前縱隔淋巴結腫大。

4.心區鈣化灶。

5.腹腔段、胸腔段淋巴管顯影良好，未見明顯泄露影像，不除外泄露可能，特發性乳糜胸？請結合臨床。

6.肝體積主觀較小，建議結合肝功能檢查。

7.雙腎腎盂內高密度影，腎結石？造影劑？請結合臨床、操作史。

2.8.2胸腔穿刺

在超聲引導下行胸腔穿刺，抽取乳白色胸腔積液50ml，黏稠，無臭，內可見混雜白色絮狀沉淀，鏡下可見大量中性粒細胞、淋巴細胞。

生化甘油三酯：＞500mmol/L

2.8.3 PCR檢測

結論：

未檢出冠狀病毒。

2.9臨床診斷

結合理化檢測結果，臨床診斷為：特發性乳糜胸

三、治療

入院治療，對體溫、體重進行監測，埋留置針，靜脈輸液，用藥如下：

1.頭孢奎肟5mg/KG/IV

2.泮托拉唑0.5mg/KG/IV

3.潑尼松龍0.5mg/KG/IM

4.奧曲肽20ug/KG/SC

5.蘆丁 100mg/kg/po

6.定期抽取胸腔積液，緩解呼吸窘迫，待生命體征平穩、脫水及營養狀況好轉后，擇期進行胸腔淋巴管結扎及部分心包切除術。

7.更換皇家成貓腸道處方糧（適中能量）

3.1手術

在住院治療第4天，對動物進行手術。

1.術前用藥：

多澤注射液 0.02 mg/kg IM，頭孢唑啉 20 mg/kg IV

麻醉：丙泊酚 4 mg/kg IV 誘導 → 異氟烷 1.5–2.0 % 維持

氣管插管：4.0 mm 帶套囊，機控呼吸（12 bpm，10 cmH?O）

監護：ECG、SpO?、EtCO?、直接動脈壓（90–110 mmHg）

2.體位與術野準備

右側臥保定，左胸在上，胸骨墊高 3 cm。左胸 6–8 肋區剃毛 、酒精-碘附三遍消毒鋪創巾。

3.開胸

沿第 7 肋間，背側起自肋骨-肋軟骨交界，腹側止于第 5 肋軟骨（≈ 8 cm 切口）。電刀切開皮膚、背闊肌、鋸肌；剝離肋間肌，避開肋神經血管束。進入胸膜腔，置小型 Finochietto 牽開器，肺葉回縮顯露縱隔。

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4.胸導管（TD）識別與結扎

將左肺尖葉向前牽開，暴露主動脈裂孔平面（T11–T13）。在主動脈與奇靜脈之間鈍性分離，顯露白色、3 mm 直徑之胸導管（含乳白淋巴）。直角鉗帶 3-0 PDS 雙股，距膈肌 1 cm 處 雙重結扎；兩結之間剪斷 3 mm，確認斷端無滲漏。向遠心端輕壓膈肌，無乳糜反流 → 結扎完全。

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5.部分心包切除（PPR）

將左肺后牽，暴露心基部。用 Metzenbaum 剪在左膈神經前方剪除 1.5 × 1.0 cm 心包瓣（含壁層心包），邊緣電凝止血。0.9 % 溫鹽水沖洗，確認心包腔與胸膜腔交通，無出血、無氣胸。

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6.胸腔閉合

20 Fr 胸導管留置第 8 肋間（背側－腹側走行），水封瓶 -10 cmH?O。肋間肌 2-0 Vicryl 簡單連續；肌肉層、皮下各連續縫合；皮膚 3-0 Nylon 結節縫合。抽吸胸管至無氣泡，術后即刻引出 18 mL 淡粉色液。

7.術后

停止吸入麻醉，自主呼吸恢復，拔管順利。胸管每 4 h 抽吸，引流量 <2 mL/kg/24 h 時拔除。

鎮痛：美洛昔康 0.1 mg/kg SC q24 h × 3 d；利多卡因1.5mg/KG/h CRI

四、預后

術后常規圍術期管理，抗感染、鎮痛、胸腔閉式引流，次日胸腔引流液體可見相較術前清澈，在第三日移除胸腔引流管。

五、討論

貓特發性乳糜胸是一種病因不明的嚴重疾病，其特征是乳糜液在胸膜腔內異常積聚，導致呼吸困難、營養不良和嚴重鎂代謝紊亂。由于其病因的隱匿性和治療的復雜性，該病的預后一直是獸醫臨床面臨的重大挑戰。本章節將結合現有文獻，對貓特發性乳糜胸的治療策略進行系統性對比，并深入分析其預后相關的各項統計數據，包括成功率、復發率、死亡率及長期生存率，旨在為臨床決策提供更為全面和客觀的參考依據。

8.1治療策略對比：手術vs.保守

貓特發性乳糜胸的治療主要分為兩大策略：保守治療和手術治療。這兩種方法在適用對象、治療目標、技術要求和預期效果上存在顯著差異，臨床選擇需綜合評估患貓的具體情況、主人的經濟能力和期望，以及獸醫的技術水平。

8.1.1 保守治療：適用情況與局限性

保守治療，主要適用于身體狀況極差、無法耐受麻醉和手術的高風險患者，或作為手術前的臨時性過渡措施。其核心目標是緩解臨床癥狀，改善患貓的舒適度和呼吸功能，而非根治疾病。主要措施包括：

1.胸腔穿刺（Thoracocentesis）

這是最直接有效地緩解呼吸窘迫的方法。通過定期穿刺抽取胸腔積液，可以暫時減輕肺部的壓迫，改善氣體交換。然而，這種方法無法阻止積液的再次產生，因此需要反復進行，這不僅增加了患貓的應激和痛苦，也帶來了感染和醫源性損傷的風險。

2.飲食管理

傳統上推薦低脂飲食，其理論基礎是減少腸道吸收的脂肪，從而降低胸導管中淋巴液的流量。然而，多項研究表明，低脂飲食雖然能降低淋巴液中的甘油三酯含量，但并不能有效減少淋巴液的總體積，因此其臨床效果有限。中鏈甘油三酯（MCT）曾被認為可以繞過腸道淋巴系統直接進入門靜脈循環，但后續研究發現其在犬體內仍被腸道淋巴管吸收，因此其在貓乳糜胸治療中的價值也受到質疑。

3.藥物治療

• 蘆丁（Rutin）：這是一種從巴西法瓦丹塔樹中提取的苯并吡喃類化合物，被認為具有促進淋巴回流和減少炎癥反應的作用。盡管其確切療效尚缺乏大規模臨床試驗證實，但在一些病例報告中顯示出一定的輔助治療效果，通常作為長期管理的一部分。

• 奧曲肽（Octreotide）：作為一種生長抑素類似物，奧曲肽可以通過減少內臟血流和淋巴液分泌來降低胸導管的流量。雖然在人類創傷性乳糜胸的治療中取得了成功，但在特發性乳糜患貓中的應用效果不一，其療效仍需更多研究驗證。

• 皮質類固醇（如潑尼松龍）：具有抗炎和免疫抑制作用，可能有助于減輕與乳糜胸相關的炎癥反應，但其對根本病因的影響有限。

保守治療的根本局限性在于它無法解決淋巴液滲漏的源頭問題。因此，積液往往會持續產生，導致患貓長期處于營養不良、免疫抑制和呼吸困難的惡性循環中。長期生存率通常較低，一項研究指出其成功率僅為40%左右。

8.1.2 手術治療：金標準與術式選擇

對于身體狀況尚可的特發性乳糜胸患貓，手術治療被認為是唯一可能實現根治的“金標準”。其核心原理是通過手術干預，阻斷乳糜液進入胸腔的主要通路（胸導管），并促進身體建立新的淋巴靜脈側支循環，從而將乳糜液引流回體循環。主要的手術方式包括：

1.胸導管結扎術（Thoracic Duct Ligation, TDL）

這是最核心的手術步驟。通過在胸腔后縱隔處找到胸導管，并進行結扎或夾閉，以阻斷其向胸腔輸送乳糜液。該手術可以單獨進行，但成功率相對較低，因為胸導管存在大量的解剖變異和側支循環，單純的結扎可能無法完全阻斷所有通路。

2.部分心包切除術（Partial Pericardiectomy, PPR）

這是目前最常與TDL聯合進行的輔助手術。其理論基礎是，長期的乳糜液刺激可能導致心包增厚和炎癥，進而增加中心靜脈壓，阻礙淋巴液的回流。切除部分心包可以降低中心靜脈壓，改善淋巴靜脈回流，從而提高TDL的成功率。研究表明，TDL聯合PPR的成功率顯著高于單獨進行TDL。

3.乳糜池消融（Cisterna Chyli Ablation, CCA）

乳糜池是胸導管的起始膨大部位，位于腹腔。通過腹腔鏡或開腹手術消融乳糜池，可以從源頭上減少進入胸導管的淋巴液量。CCA常與TDL聯合使用，以期達到更徹底的阻斷效果。在犬的研究中，CCA聯合TDL的成功率可達80%。

4.微創胸腔鏡手術（Video-Assisted Thoracoscopic Surgery, VATS）

隨著技術的發展，VATS越來越多地應用于乳糜胸的治療。相比于傳統的開胸手術，VATS具有創傷小、術后疼痛輕、恢復快的優點。VATS可以完成TDL和PPR，因更長的手術時間、心包切除受限等原因，其成功率低于開胸手術，對手術器械和醫生的技術要求更高。

手術治療的決策應基于對患貓的全面評估。盡管手術風險較高，但對于特發性病例，其提供了最佳的治愈機會。

8.2預后統計：成功率與復發率

評估治療效果的關鍵指標是成功率和復發率。不同治療策略和術式在這些指標上表現出顯著差異。

8.2.1 手術治療的成功率與復發率

手術治療的成功率因術式組合和病例選擇而異。綜合多項研究數據，手術治療特發性乳糜胸的預后情況如下表所示：

從上表數據可以看出，胸導管結扎術聯合部分心包切除術是目前文獻支持的成功率最高的術式之一，Fossum等人的研究顯示其成功率可達80%。然而，需要注意的是，即使是成功的手術，也存在一定的復發風險。一項綜合性的資料指出，手術治療的復發率約為10%—20%。Dickson等人對15只接受VATS治療的貓進行的回顧性研究發現，在出院時積液消退的7只貓中，有1只（14%）在8個月的隨訪期內出現了復發。這表明，即使手術成功，也需要進行長期的術后監測。

參考文獻

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