傷寒論解讀第70條（深入淺出講傷寒）

70．發汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯。

調胃承氣湯方

芒硝半升甘草二兩(炙) 大黃四兩(去皮，清酒洗)

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內芒硝，更煮兩沸，頓服。

白話解讀：

這一條是張仲景設立的一個高度概括的臨床辨證原則。它清晰地指出，太陽病發汗后，病情可能向兩個截然不同的方向發展：一是轉為虛證，二是轉為實證。而鑒別這兩者的關鍵，在于“惡寒”是否消失。

第一種轉歸：轉為虛證（傷陽）

• 表現“發汗后，惡寒者”
• 病機“虛故也”
• 分析：發汗后，原有的怕冷（惡寒）癥狀不僅沒解除，反而持續存在或加重。這說明發汗過度，損傷了人體的陽氣，導致陽虛不能溫煦身體。病勢已從太陽之表，傳入少陰之里。
• 治法：溫陽補虛。具體方藥需進一步辨證，如第68條的芍藥甘草附子湯（陰陽兩虛）、第69條的茯苓四逆湯（陽虛水泛）等，皆是治療此類虛證的例子。

第二種轉歸：轉為實證（化熱）

• 表現“不惡寒，但熱者”
• 病機“實也”
• 分析：發汗后，怕冷的感覺完全消失了，只剩下發熱（或發熱更重）。這說明在表的寒邪已經解除，但病邪入里化熱，轉屬陽明，形成了里熱實證。
• 治法“當和胃氣，與調胃承氣湯”
• “和胃氣”：此處的“和”并非調和，而是清除胃家（腸道）的實熱燥結，使其功能恢復正常的意思。
• 方藥調胃承氣湯
• 大黃、芒硝：瀉熱通便，軟堅潤燥。
• 炙甘草：緩和硝、黃的峻烈之性，使藥力緩緩下行，專注于清瀉腸胃的郁熱，而非強力攻逐燥屎。

臨床思維總結與鑒別

汗后轉虛 (傷陽)

汗后轉實 (化熱)

關鍵癥狀

惡寒不除 / 反加重

惡寒停止，但發熱

病機

陽氣受損，虛寒內生

邪氣入里，化熱成實

病位

多傳入少陰(心、腎)

多傳入陽明(胃、腸)

治療方向

溫陽補虛

瀉熱和胃(調胃承氣湯)

重要提示：

• 本條中的“但熱”，指的是發熱不惡寒，即陽明病的外證“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱”。可能伴有心煩、口渴、大便干結等里熱征兆。
• 調胃承氣湯適用于陽明實熱初結，燥屎未堅的階段，以瀉熱為主，攻下為輔。若見腹滿痛、便秘嚴重的“痞、滿、燥、實”之證，則需用大、小承氣湯。

結論：
第70條是《傷寒論》中一個綱領性的辨證大綱。它用最簡潔的語言——“惡寒”與否，為醫者提供了判斷汗后病情轉歸（虛/實）和傳變方向（少陰/陽明）的清晰路標，具有極高的臨床指導價值。