傷寒論解讀第71條（深入淺出講傷寒）

71．太陽病，發(fā)汗后，大汗出、胃中干、煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之。

五苓散方

豬苓十八銖(去皮) 澤瀉一兩六銖 白術(shù)十八銖 茯苓十八銖 桂枝半兩(去皮)

上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈，如法將息。

白話解讀：

這一條清晰地闡述了太陽病發(fā)汗后可能出現(xiàn)的兩種性質(zhì)完全不同的津液失調(diào)證，并給出了截然不同的處理方法。

第一種情況：津傷胃燥（輕證）

• 病機(jī)“大汗出、胃中干”。發(fā)汗太過，只是損傷了胃中的津液，導(dǎo)致胃腑失于濡潤，屬于單純的津液虧損。
• 癥狀“煩躁不得眠，欲得飲水”。胃津不足，虛熱內(nèi)擾則煩躁；胃不和則臥不安；津虧口渴，所以想喝水。
• 治療“少少與飲之，令胃氣和則愈”
• 方法：讓病人少量、多次地飲用溫水
• 原理：驟然大量飲水，會沖擊虛弱的胃氣，導(dǎo)致水停中焦，變成水飲病。少量頻飲，則能讓胃氣慢慢恢復(fù)，津液得以補(bǔ)充，自然痊愈。
• 此為自愈之法，無需用藥。

第二種情況：氣化不利，水蓄下焦（蓄水證）

• 病機(jī)：這是重點(diǎn)。汗法不僅傷了津液，更關(guān)鍵的是損傷了膀胱與三焦的氣化功能。人體的水液代謝系統(tǒng)癱瘓了，導(dǎo)致喝進(jìn)去的水無法正常輸布和排泄，全部停聚在下焦，形成“水蓄于下，津不上承”的局面。
• 癥狀

1. 脈浮、微熱：說明體表的邪氣（太陽經(jīng)證）仍未完全解除。
2. 小便不利：這是核心癥狀！由于膀胱氣化不行，水液無法正常排出，所以尿少或者排尿不暢。
3. 消渴：指口渴而大量飲水，但飲后不解渴。因為水停在下焦，不能氣化上升為津液滋潤口腔，所以上面越喝越干，下面越蓄越多。

• 治療五苓散主之
• 茯苓、豬苓、澤瀉：直接利水，將停蓄在下焦的水飲通過小便排出。
• 白術(shù)：健脾燥濕，恢復(fù)脾胃運(yùn)化水濕的功能。
• 桂枝：一藥兩用，既能溫通陽氣以助膀胱氣化（治本），又能解肌發(fā)表以散殘留的表邪。
• 方解
• 服法精髓“多飲暖水，汗出愈”。服散后大量喝溫水，是幫助藥力發(fā)揮。一方面補(bǔ)充津液，另一方面借溫水鼓舞陽氣，使陽氣宣通，恢復(fù)氣化。一旦氣化功能恢復(fù)，就可能微微出汗，這標(biāo)志著水道通暢，營衛(wèi)調(diào)和，病也就好了。

臨床思維總結(jié)與鑒別

第一種：津傷胃燥

第二種：蓄水證 (五苓散證)

核心病機(jī)

津液不足

氣化不行，水液內(nèi)停

口渴特點(diǎn)

口渴欲飲，飲后能解

消渴

，飲不解渴，甚至水入則吐

小便

正常或偏少

小便不利

(必見！)

治療

少量頻飲溫水

(食養(yǎng))

化氣行水，兼以解表

(五苓散)

重要概念——“太陽腑證”：
本條的五苓散證，就是邪氣影響了太陽之腑——膀胱的功能，導(dǎo)致其氣化不利，故稱為“腑證”。這與邪在經(jīng)脈體表的“經(jīng)證”（麻黃湯證、桂枝湯證）形成了表里部位的對應(yīng)。

結(jié)論：
第71條是中醫(yī)病機(jī)學(xué)和治療學(xué)的典范。它通過對比告訴我們，同樣是汗后口渴，病機(jī)有天壤之別。一為水量不足，一為水運(yùn)失調(diào)。臨證必須抓住“小便利與不利”這一關(guān)鍵進(jìn)行鑒別。五苓散通過恢復(fù)人體氣化功能來治水，體現(xiàn)了中醫(yī)“通因通用”、調(diào)節(jié)功能的至高智慧。