保險拒賠律師何帆:醫保已報銷部分，商業險不予重復賠付？

“醫保報銷了2.1萬元，剩下的1.4萬元意外險總該賠了吧？”張女士拿著骨折手術的費用單據，滿心期待意外險能減輕自付壓力。然而保險公司的答復讓她透心涼：“醫保已報銷部分，商業險不予重復賠付！”

面對保險公司的拒賠理由，大多數人會選擇放棄。但張女士的經歷恰恰相反：她不僅成功獲賠1.4萬元，還讓保險公司承認了錯誤。原來，問題的關鍵根本不在于"能否重復理賠"，而在于合同中那些被忽略的理賠空間。今天將通過這個案例，帶你看透醫保與意外險的理賠邏輯，避開保險公司的慣性拒賠陷阱。

案情簡介

2023年4月某日下雨，張女士下班回家時，不慎踩滑小區門口的積水，向前撲去，本能用手撐地，致使右手腕骨折，送至醫院后，醫生稱需做手術固定，前后算上檢查費、手術費、住院費等，總計花費3.5萬元。

好在張女士有城鎮職工醫保，報銷了2.1萬元，自己只需要付1.4萬。

她突然想起去年買了一份綜合意外險，保險里意外醫療的保額有3萬。她趕緊找出保單，把醫保報銷的憑證、自己付的醫療費票據以及診斷證明都整理好，向保險公司遞交了理賠申請。

本以為1.4萬自付費用能順利報銷，可保險公司的回復卻讓她措手不及：“根據損失補償原則，醫保已經報銷的部分我們不賠，剩下的自付部分也不能全賠，因為你這屬于重復理賠。”

張女士既生氣又困惑：“我買意外險就是為了補醫保不報的部分，怎么就成了重復理賠？保單上也沒寫‘醫保報過不賠’啊。”

她多次與保險公司客服電話溝通，對方不是兜圈子，就是重復“按公司規定來弄”，始終未給予明確的回應，理賠進程困難。

后來，張女士通過朋友介紹找到了我，她想弄明白“意外險的具體保障范圍是什么？” “她這筆1.4萬元的醫療費用是否符合理賠條件？”

何帆律師解讀

接手張女士的案子之后，我馬上抓住了核心的爭議點：醫保報銷完之后，意外險能不能賠付自己自費的部分？保險公司所說的“損失補償原則”，在人身意外險當中到底適不適用？

要厘清這兩個問題，關鍵在于理解"人身保險"與"財產保險"的本質區別。這正是許多消費者被保險公司繞暈的癥結所在，也是張女士陷入理賠困境的根本原因。

首先需要明確，《保險法》第四十六條關于“醫保意外險”理賠的規定：被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得向第三者追償，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。

這條規定從表面看沒提到“醫保”，可實際上將人身保險的關鍵原則確定好了，也就是沒運用嚴格的“損失補償原則”。

醫保是國家給的社會保障，意外險是自己買的商業保障，兩者不是“二選一”的關系，而是可以互補的，醫保報完剩下的部分，意外險該賠還是要賠。

我在法院擔任過員額法官，處理過幾十起“醫保意外險”的理賠糾紛案件，清楚地知曉保險公司慣用的“小伎倆”：將人身意外險與財產保險（比如車險這類）混在一起，以“損失補償原則”為借口。

可實際上，財產保險是“花多少、賠多少”，不能讓你賺錢；但人身保險（尤其是意外險的醫療責任）是“保風險、補損失”，只要符合合同約定，即便醫保報過，自付部分也該賠。

在張女士的案件中，關鍵在于保單條款，我仔細查看了她的意外險合同，發現“意外醫療”部分只寫了“保額為3萬塊”，既未提及“醫保報銷過的部分不賠”，也未說明“需提供醫療費用原始票據”，很多保險公司會以“需原始票據”為由變相不賠已報銷部分的理賠。

依據《保險法》第十七條，此類“限制理賠”的條款屬于免責條款，保險公司在投保時需以加粗、標紅等醒目方式進行提示，且要將“醫保報過不賠”的具體含義清晰闡明；若未做到，該條款便不具效力，不能以此拒賠。

張女士想起，投保的時候，那業務員就只跟她講“意外醫療能報3萬”，根本沒提‘醫保報銷會影響理賠’的事，保單里頭也沒有相關提示，這就意味著，保險公司的拒賠理由打從一開始便站不住腳。

在代理張女士案件時，我們采取雙管齊下的策略：一方面援引《保險法》第四十六條，論證人身保險不適用損失補償原則；另一方面指出合同既無"醫保報銷不賠"的明確約定，保險公司也未盡提示說明義務。

最終，保險公司意識到其拒賠理由不成立，同意全額賠付張女士1.4萬的自付醫療費。

簡而言之，醫保報銷后，意外險仍可對個人自付部分進行賠付。這是因為人身意外險并不完全適用財產險中的“損失補償原則”。若保險合同未明確約定“醫保已報銷部分不予賠付”，且保險公司未就該內容履行提示和明確說明義務，則其拒賠理由難以成立。關鍵在于厘清人身險與財產險在賠付規則上的本質差異，同時審慎審查合同具體約定及保險公司是否盡到法定的提示與說明責任。

類似案例

不過，也不是所有“醫保意外險”的案子保險公司都會敗訴。我之前在判決文書網上看到過一個案例，結果與張女士案截然不同，這也能幫大家更加明確“條款約定”的重要性。

在那個案子中，李先生所購意外險合同里，“意外醫療”部分明確記載：“本保險屬費用補償型，僅對醫保或其他商業保險已報銷后，剩余未支付部分進行賠付”，且此內容以加粗紅色字體標注于條款首頁；投保時保險公司通過電話回訪，讓李先生親口確認“已理解醫保報銷后只賠剩余部分”，并進行了錄音。

后來李先生意外受傷，醫保報了60%醫療費申請意外險理賠時，保險公司只賠了剩下的40%，李先生不服起訴，法院審理后認為，合同約定清晰，保險公司也盡到了提示說明義務，最終支持了保險公司的做法。

同樣是“醫保意外險”，為什么結果差這么多？

核心就在“保單有沒有明確約定”和“保險公司有沒有盡到提示義務”。

張女士的案子呈現“沒約定、沒提醒”之態李先生的案子則是“有約定、有提示”——此即表明，法律一方面會保障投保人權益，不讓保險公司輕易拒賠，另一方面會尊重“都明確告知了”的合同約定，關鍵在于查看保險公司是否“事先把該說的難聽的話擺出來。

結語

很多人認為醫保報銷之后，意外險便失去作用了，但張女士的事例讓我們知道：醫保是基礎，意外險是補充，兩者結合，才能切實減輕意外導致的經濟壓力，保險公司稱“不重復賠付”，或許是想減少賠付成本，但不一定具有法律依據，關鍵是你要清楚自己的權利，別被別人輕易忽悠了。

要是遇到這種情形：醫保報銷完剩下的錢，保險公司因“重復理賠”而拒絕賠付；或者保單中有模棱兩可的條款，不清楚該怎樣去理解，甚至都不知道得收集哪些證據來反駁保險公司。別急，何帆律師可以幫你認真地剖析保險合同中的每一個字，查看是否存在“醫保報過就不賠”這類規定；也會教導你將醫保報銷憑證、自己支付的票據以及投保時的溝通記錄等重要證據整理妥當；并且會陪伴你與保險公司進行交流，運用法律方面的知識來剖析和解讀拒賠的原因。

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