數據賦能 服務升級 泰安市以數字化轉型繪就民生醫保新圖景

來源：市場資訊

（來源：泰安日報）

在山東第一醫科大學第二附屬醫院，群眾就醫過程中只需出示醫保碼，即可辦理預約掛號、就醫繳費、檢查簽到、報告查詢、床旁入出院等就醫全流程事項。“現在就醫不用重復排隊，繳費也不用樓上樓下來回跑，一次掃碼就可解決，真是太方便了。”簡捷高效的流程讓前來就醫的張女士贊不絕口。

市醫保局以數據為核心驅動力，大力推動信息化建設，推進醫保數字化轉型。山東第一醫科大學第二附屬醫院“一碼走醫院”這一便民利民的創新舉措便是轉型的生動實踐。近年來，市醫保局在經辦管理、就醫服務、基金監管、公共服務等多個維度實現突破，不僅獲全國智慧醫保大賽等多項殊榮，還讓群眾真切感受到“數據多跑路、群眾少跑腿”的便利。

信息平臺廣延伸

經辦管理更規范

在省醫療保障系統信息平臺實行“1+X”建設模式的背景下，我市在“X”建設模式地市中率先完成新醫保信息平臺省級集中工作，打響省級集中“第一槍”。在此基礎上，我市建設醫保智能大數據服務平臺，打造醫保大數據倉和各類主題庫，搭建起涵蓋23個子系統的大數據應用體系，逐步建立起“用數據說話、用數據決策”的管理機制。

“劉先生您好，您申請的門診慢特病病種待遇認定已通過。待遇享受起始日期：2025年12月22日。”近日，劉先生向醫保部門提請的慢特病申請通過后，收到了系統發送的短信。

醫保短信服務平臺的建設，讓數據的溫度通過一條條短信傳遞到參保群眾身邊。我市推行的“一條短信”工作法搭建起上下貫通、橫向延伸、協同推進的短信服務體系，實現了跨部門、跨系統、跨層級的短信服務互通互聯。“針對醫保關系轉移接續、異地就醫、門診慢特病待遇等場景，分類提供短信告知、提醒、推送等服務。”市醫保中心政務服務科科長蘇慧介紹，今年以來，醫保短信服務平臺累計發送短信94.7萬條。

醫療費用即時結

就醫服務更高效

入院、掛號、繳費、結算……就醫過程中的“關鍵小事”，連著民生大事。市醫保局針對群眾就醫流程煩瑣、多窗口排隊結算這一痛點，依托醫保碼身份認證與線上支付功能，推行醫療機構創新就醫全流程掌上移動支付醫保結算模式，讓就醫結算邁向“指尖時代”。

如今，市民通過手機端就可以完成醫保基金支付、個人賬戶支付和自費費用的實時結算，還可通過手機查看處方明細和賬單明細，有效節約看病就醫時間，提高問診效率。截至目前，我市通過“網上辦、掌上辦”方式辦理相關業務數量達30萬筆，網辦率超90%。

近年來，我市持續優化異地就醫聯網系統，拓寬異地就醫備案渠道，優化窗口、手機端、網廳“三位一體”備案服務模式，參保人員可通過線上線下途徑辦理備案手續。截至目前，全市異地聯網醫療機構開通住院異地直接結算的有195家、普通門診468家、門診慢特病174家，實現了“應開盡開”。同時，我市推動異地醫療手工報銷線上辦理，實現異地醫療費用手工報銷全程“零跑腿”，讓異地就醫更有“醫靠”。

醫保碼與藥品追溯碼的全面應用，讓就醫購藥邁入“碼時代”。以醫保數字化改革為驅動，我市不斷推進醫保碼應用，完善藥品追溯碼長效機制建設，多措并舉讓就醫實現“一碼支付”。截至11月底，全市醫保碼激活率達到100%，定點醫藥機構藥品追溯碼系統接入率超過99%。

基金監管數智化

高效閉環更精準

醫保基金是參保群眾的“看病錢”“救命錢”，如何實現醫保基金的高效監管？我市以數據為核心，構建起數智化的基金監管體系，打造高效閉環的精準監管模式，讓欺詐騙保無處遁形。

2023年，我市就被確定為國家醫保反欺詐大數據應用監管試點城市，市醫保局整合公安、民政、人力資源和社會保障、衛生健康等部門全鏈條數據，構建起13個特色反欺詐模型，對異常就醫、集中開藥、虛假診療等行為進行智能識別，實現從事前攔截、事中核驗到事后分析的全流程布控。今年7月，我市成功入選國家智能監管改革試點市。在此基礎上，市醫保局統籌推進知識庫、規則庫建設應用和系統落地，構建起事前提醒、事中審核、事后監管的全流程技術防線；積極拓展事前提醒在定點醫藥機構端的覆蓋范圍，在一級及以上定點醫療機構100%全面接入的基礎上，推進未定級醫療機構和零售藥店事前提醒功能接入。

為有效破解監管困局，我市創新提出建設“前端智能感知+AI深度分析+信用動態聯動”全鏈條基金安全防控體系的工作思路。在岱岳區定點醫藥機構試點部署住院、門診、血透、康復場景視頻監控系統，安裝智能設備469臺，設置疑似掛床住院、年底突擊消費、治療時長不足等23個事后疑點模型，通過遠程查房、治療實人打卡核銷、事后疑點智能抓取、疑點稽核線上實時反饋，打造異常操作實時預警、違規證據自動固定、信用懲戒智能聯動的立體監管網絡。

網辦事項全覆蓋

公共服務更貼心

在醫保繳費方面，我市實現醫保賬戶家庭共濟繳費，為廣大城鄉居民提供更為便捷優質的個性化繳費服務。今年10月份以來，共有6.39萬人使用家庭共濟繳納2026年居民醫保費。同時，集成打造“醫保錢包”便民服務新體驗，醫保錢包開戶8624人，消費金額30.13萬元。

在醫保經辦服務方面，我市大力推動“互聯網+”醫保經辦服務模式創新，推廣“網上辦”“掌上辦”等“不見面辦”服務方式，擴展醫保公共服務覆蓋范圍和服務渠道。截至目前，政務服務事項網辦率100%，本年度累計辦理30萬件，極大地方便了參保人員。依托小程序建設的智能客服機器人，能夠高效處理簡單高頻的醫保問題，7×24小時響應服務，全天候不斷線。聚焦民生熱點，市醫保局系統梳理群眾來電咨詢及智能問答熱點問題，形成“熱門問答”，并持續修訂更新優化知識庫，讓機器人變得越來越聰明，回答問題也越來越準確。

從“一條短信”的貼心提醒，到“一部手機走醫院”的高效便捷，從數智化的基金監管防線到全覆蓋的網辦服務，市醫保局正以數據為核心驅動力，不斷推進數字化轉型的步伐，并以提升數據賦能與應用能力、強化安全防護與保障能力為目標，推出更多有溫度、有實效的醫保服務舉措，讓每一位參保群眾都能感受到醫保數字化帶來的便利與安心。