患兒反復頭痛2年余，竟是這種疾病所致！

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是顱內疾患，還是另有原因？

撰文丨劉醫生

這位患兒頭痛2年余來診，10歲的兒童竟然監測出血壓為210/110mmHg，“兒子其他地方也沒有問題，怎么會檢查出這么高的血壓呢？”，家長疑惑不解，對兒子的原因不明的頭疼也感到痛心，經過疑難病例討論排除了眾多導致高血壓的原因后，醫生考慮可能是一種罕見的血管炎所致，如何查出的“兇手”讓我們一起往下看看吧～

病例資料

■主訴：間斷頭痛2年余入院。男，10歲，體重：22kg。

■現病史：

患兒2年余前出現頭痛，以前額為主，呈鈍痛，且以情緒激動時發作明顯，頭痛時監測血壓高，最高可達210/100mmHg，遂于神經內科門診就診，完善相關檢查未明確病因（具體描述不清，未提供相關報告）；

出院后仍有間斷頭痛發作，表現同前，家屬自行予患兒口服“硝苯地平、酒石酸美托洛爾”治療，約半小時后頭痛緩解，監測血壓波動于110-140/50-80mmHg之間，家屬攜患兒就診于上級醫院，考慮“繼發性高血壓待除外”，建議完善頭顱CT：未見明顯異常，之后仍有間斷頭痛發作，監測血壓高，家屬自行予患兒口服上述藥物不規律治療至今，余未予特殊處置。

入院1天前患兒頭痛加重，癥狀同前，但不易緩解，監測血壓為210/110mmHg，遂就診于我科?；純鹤园l病以來，近2周無發熱，無咳喘，無呼吸困難，無嘔吐及腹瀉，無頭暈、暈厥及眩暈，無視物模糊，無胸悶及胸痛，無耳鳴，無抽搐，無關節及肌肉疼痛，無皮疹等癥狀，精神食欲尚可，大小便外觀正常。

■既往史：既往體健。無傳染病史，無手術及外傷史，對青霉素過敏，無輸血史。生長發育良好，按需接種疫苗。

■體格檢查：入科后監測血壓：105/70mmHg。心、肺、腹及神經系統查體均未見明顯異常。四肢肌力及肌張力正常。左側橈動脈搏動有力，右側橈動脈無明顯搏動。雙足背動脈搏動好，鎖骨上凹、胸骨上凹、胸鎖乳突肌外側、腰背部、腹部均可聞及血管雜音。

高血壓元兇揪因

兒童高血壓[1]：

定義：3次或3次以上平均收縮壓和（或）舒張壓大于等于同性別、年齡和身高兒童血壓的第95百分位。

分類：主要分為原發性及繼發性高血壓兩大類。

結合該患兒臨床癥狀+體征+輔助檢查進行以下分析

一

原發性高血壓：

①遺傳因素[2]：父母存在高血壓，家族性基因突變等。

?分析：此患兒父母無高血壓家族史，必要時可完善基因檢測明確。

②肥胖[3-4]：肥胖是兒童原發性高血壓的危險因素，兒童高血壓與體重、身高及體重指數呈顯著正相關。

?分析：該患兒體型、體重較同齡兒相仿，暫不考慮此因素。

③飲食[3、5]：高鹽飲食與高血壓之間呈正相關。攝入鹽增加可致體重、鈉交換和血容量增加，還可增加動脈壁的硬化程度，降低動脈的擴張度，從而引起血壓升高。

?分析：該患兒飲食較清淡，暫不考慮此因素。

④其他因素：研究表明小于胎齡兒和低出生體重兒較正常體重兒易發生高血壓[6]?？赡芘c這些患兒在母親子宮內營養不良或有生長發育遲緩的嬰兒，在出生后處于營養轉型的環境中，反而更容易出現體質量的追趕生長，與之伴隨的可能是血壓水平的快速上升，從而增加罹患高血壓的風險[7]。

?分析：該患兒為足月兒，暫不考慮此因素。

二

繼發性高血壓[8]

① 心血管疾?。?/strong>

1.主動脈縮窄：以上肢血壓高、下肢血壓低，下肢動脈搏動弱為主要特征。分析：該患兒查體：雙足背動脈搏動好，監測四肢血壓：雙上肢血壓 <雙下肢，結合心臟彩超未見明顯結構異常，暫不支持主動脈縮窄。< pan>

2.多發性大動脈炎：若胸主動脈受累，則出現上肢血壓高，下肢動脈搏動減弱或消失，胸部下方有時可聞及血管雜音；若腹主動脈受累，則出現上肢血壓高，股動脈搏動減弱或消失，腹部可聞及血管雜音，化驗可有血沉快等。

?分析：該患兒有間斷頭痛病史，無發熱等不適癥狀，監測血壓波動于100-210/50-110mmHg。

?查體：左側橈動脈搏動有力，右側橈動脈無明顯搏動。雙足背動脈搏動好，鎖骨上凹、胸骨上凹、胸鎖乳突肌外側、腰背部、腹部均可聞及血管雜音。

?輔助檢查：入院后化驗CRP高、血沉快，風濕系列（包括抗核抗體譜、抗血管炎篩查、類風濕標志物檢測、類風濕因子等）：均為陰性；

?腎血管、腹部血管彩超：雙腎動脈流速增快，阻力指數增高；降主動脈及腹主動脈起始段內膜增厚；腸系膜上動脈起始處狹窄。

?頸部血管彩超：右側鎖骨下動脈起始處狹窄，雙側頸總動脈內膜彌漫增厚，雙側頸外動脈起始處狹窄，右側鎖骨下動脈起始段狹窄。

?雙上下肢血管彩超：雙上肢深靜脈未見明顯異常，雙側髂靜脈及雙側下肢靜脈血流通暢；雙側髂動脈及雙側下肢動脈未見明顯異常。

?腹部CT：見腹主動脈較長范圍管壁增厚，官腔相對狹窄。

?胸部+上腹部核磁：主動脈弓、降主動脈、腹主動脈及部分腹主動脈、腹腔干起始段管壁增厚。

?骨髓穿刺術：未見明顯異常。

② 腎臟疾病

常見疾病比如：急性腎炎、慢性腎炎、腎炎性腎盂病、慢性腎盂腎炎。少見疾?。耗I功能衰竭、先天性多囊腎、腎盂積水，溶血性尿毒癥綜合征、結締組織病（如：系統性紅斑狼瘡、肺出血腎炎綜合征）腎損害、腎腫瘤、腎移植術后等疾病。腎血管疾病：腎動脈狹窄（單純或繼發于大動脈炎），腎動脈炎、腎靜脈炎、腎動脈鈣化。

?分析：該患兒無腰疼，查體腎區無叩擊痛，入院后化驗腎功能、尿常規正常。

?腎臟彩超：雙腎皮質回聲稍強；

?腎血管彩超：雙腎動脈流速增快，阻力指數增高，考慮腎臟及腎血管改變為繼發性改變。

③ 中樞神經系統疾?。?/strong>

腦水腫、腦腫瘤、腦炎、顱內出血等。分析：該患兒有頭痛癥狀，神經系統查體陰性，顱腦核磁+動靜脈血管成像：右側眶回局部腦軟化并腦萎縮改變；右側腦室體部旁及半卵圓中心白質異常信號；顱腦MRA未見明顯異常，考慮顱內改變為繼發性改變。

④ 內分泌疾?。?/strong>

常見原因：使用糖皮質激素。

分析：該患兒無特殊用藥史，暫不考慮此因素。少見原因：嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、甲狀腺功能亢進（橋本氏甲狀腺炎）、先天性腎上腺皮質增生癥等。分析：該患兒入院后化驗高血壓三項（立位）、（臥位）：血管緊張素II、醛固酮、腎素濃度，均正常；甲狀腺功能：正常；同型半胱氨酸、性腺激素檢測、皮質醇節律、促腎上腺皮質激素、甲胎蛋白、尿香草扁桃酸均正常；腎上腺彩超：未見明顯異常，目前不支持內分泌疾患導致的血壓高。

綜上所分析，目前患兒診斷考慮多發性大動脈炎。

患兒確診后治療：確診后口服醋酸潑尼松片（早上10mg、中午5mg、晚上5mg）、甲氨蝶呤（7.5mg/次 每周1次）抑制免疫反應；葉酸（5mg/次 每周1次 甲氨蝶呤口服后第2天）；阿司匹林腸溶片（75mg/次 日1次）、雙嘧達莫片（25mg/次 日3次）抗凝、抗血小板聚集；鈣劑、維生素AD滴劑、維生素D滴劑、維生素C片、維生素B片等營養支持治療。定期門診隨訪、評估病情。

總結

多發性大動脈炎[9]：兒童多發性大動脈炎（Takayasu's arteritis,TA）是主要累及主動脈及其一級分支的慢性系統性血管炎。本病病因未明，缺乏特異臨床表現。發熱、高血壓及急性期反應物升高可為早期預警表現，對可疑病例積極行計算機斷層成像血管造影技術（CTA）和磁共振成像血管造影技術（MRA）等血管影像學檢查有助于早期診斷。

引起頭痛、血壓升高的原因不應局限于顱內疾患，因多系統分析病情，需注意風濕性疾病及血管病變；此患兒間斷頭痛，頭痛時監測血壓高2年余，家屬及門診大夫未高度重視，未系統排查，家屬僅予患兒口服降壓藥物緩解病情，看似緩解實則病情仍在進展。因此，對于反復頭痛、血壓高的小孩，家屬及門診大夫應提高警惕，必要時各系統排查。

參考文獻：

[1]齊建光等.美國兒童青少年高血壓最新診治指南.使用兒科臨床雜志.2006(01).

[2]張瑩，焦怡琳等.我國兒童青少年原發性高血壓影響因素的Meta分析.中國兒童保健雜志.2014,09(17).

[3]中國心血管雜志Chinese Journal of Cardiovascular Medicine，DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2019.01.002.

[4]Sorof J M, Lai D, Turner J, et al.Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school age children[J].Pediatrics, 2004, 113:475482.

[5]楊裕華,王際莘,賀法憲.攝鹽量相關性疾病研究進展[J].中國老年學雜志,2011,31(15):3003-3006.

[6]張曉銘, 張美仙, 侯冬青, 等.出生體重對兒童期和成年期高血壓影響的隊列研究[J].中國循證兒科雜志, 2011 (3) :199-204.

[7]米杰.我國高血壓的防治必須從兒童抓起[J].中華預防醫學雜志, 2014, 48 (5) :337-339.

[8]馬沛然,姜宏磊.兒童高血壓的病因和診斷程序.中國實用兒科雜志.1005-2224（2004）08-0451-02.

[9]蘇改秀,賴建銘,侯俊,吳鳳岐,孫菲,毛華偉.中國兒童血管炎診斷與治療系列專家共識之二——多發性大動脈炎.DOI：10.19538/j.ek2023040602.

本文來源：醫學界風濕免疫頻道

責任編輯：老豆芽

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