“三高”伴高尿酸如何治療？揭秘10大處方雷區

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“四高”治療有講究，十大雷區早避開。

撰文：藥聊齋.常怡勇

近年來，高血壓、高血糖、高脂血癥（“三高”）合并高尿酸血癥“多高并發”（可能是二高或三高，甚至是四高并發）的臨床情況日益常見。這類患者用藥復雜，藥與藥、藥與病之間的相互影響多，治療難度大。

本文通過分析10個典型不合理用藥處方，系統闡述“多高并發”患者的合理用藥策略，旨在幫助臨床醫生規避常見用藥誤區，優化治療方案。

處方1：忽視利尿劑對尿酸的影響

患者信息及處方：男性，58歲，高血壓合并高尿酸血癥（血尿酸480μmol/L）。

處方：氫氯噻嗪25mg qd+美托洛爾緩釋片47.5mg qd。

用藥分析：氫氯噻嗪通過抑制腎臟尿酸排泄，可使血尿酸水平進一步升高[1]。對于已存在高尿酸血癥的患者，使用噻嗪類利尿劑可能誘發痛風發作。

結論：本方屬于藥物加重原有疾病型不合理處方。

解決方法：更換為對尿酸影響小的降壓藥，如氯沙坦50mg qd或氨氯地平5mg qd。氯沙坦具有獨特的促尿酸排泄作用[2]，是高血壓合并高尿酸血癥的首選。

處方2：降糖藥選擇不當

患者信息及處方：女性，62歲，2型糖尿病合并高尿酸血癥（血尿酸520μmol/L）。

處方：格列美脲2mg bid。

用藥分析：磺脲類藥物雖不直接升高尿酸，但通過促進胰島素分泌可間接減少尿酸排泄。長期使用可能加重高尿酸血癥。

結論：本方屬于藥物選擇不適宜型不合理處方。

解決方法：優先選擇兼具降尿酸作用的降糖藥，如達格列凈10mg qd或吡格列酮15mg qd。SGLT-2抑制劑可促進尿酸排泄，降低血尿酸含量[3]。

處方3：NSAIDs及鈉鹽使用不當

患者信息及處方：男性，65歲，高血壓、高尿酸血癥急性痛風發作。

處方：塞來昔布200mg bid+碳酸氫鈉1g tid。

用藥分析：選擇性COX-2抑制劑塞來昔布可能引起血壓升高，不利于高血壓控制。碳酸氫鈉鈉負荷可能加重水鈉潴留。

結論：本方也屬于藥物選擇不適宜型不合理處方。

解決方法：改用對血壓影響小的NSAIDs如布洛芬400mg tid（短期使用）。即便是改用布洛芬，也有引起血壓升高的可能[4]，因此，需加強血壓監測，必要時調整降壓方案。另外，可加用秋水仙堿0.5mg bid控制急性痛風。

處方4：忽略他汀的降尿酸作用

患者信息及處方：男性，50歲，高脂血癥（LDL-C升高為主，TG正常））合并高尿酸血癥（血尿酸450μmol/L）。

處方：非諾貝特200mg qd。

用藥分析：雖然非諾貝特確實具有降尿酸作用，但該患者以LDL-C升高為主，TG正常，非諾貝特并非最佳選擇。阿托伐他汀在降膽固醇的同時也能適度降低尿酸[5]。

結論：本方屬于藥物選擇不精準型不合理處方。

解決方法：改用阿托伐他汀20mg qn，既可有效降低LDL-C，又能輕度促進尿酸排泄。另外，可聯合別嘌醇加強對高尿酸血癥的控制[5]。

處方5：降尿酸藥物選擇不當

患者信息及處方：女性，70歲，高血壓、糖尿病、慢性腎病3期（eGFR 45ml/min/1.73m2），高尿酸血癥（血尿酸450μmol/L）。

處方：別嘌醇100mg qd。

用藥分析：別嘌醇需經腎臟排泄，在腎功能不全患者中易蓄積，增加嚴重皮膚反應風險。根據《中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2024）》[6]，對于無癥狀高尿酸血癥合并CKD 3期的患者，啟動降尿酸治療的指征需綜合評估。本例患者血尿酸450μmol/L，無痛風史，在優化原發病治療基礎上，可暫不啟動藥物降尿酸治療。

結論：本方屬于藥物選擇不適宜且治療過度型不合理處方。

解決方法：暫停降尿酸藥物，優先優化血壓和血糖控制。如必須降尿酸治療，可考慮非布司他20mg qd[7]（需監測心血管風險）或減量苯溴馬隆25mg qd。

處方6：忽視非布司他心血管風險

患者信息及處方：男性，68歲，冠心病、高血壓合并高尿酸血癥（血尿酸520μmol/L）。

處方：非布司他40mg qd+阿司匹林100mg qd。

用藥分析：非布司他在CARES研究中顯示可能增加心血管死亡風險，尤其對于已有心血管疾病的患者[8]。該患者有明確冠心病病史，使用非布司他需謹慎。需注意，非布司他在部分研究中提示可能增加特定心血管疾病患者的心血管死亡風險，但其結論尚有爭議[9]。

結論：本方屬于高危人群用藥風險未評估型不合理處方。

解決方法：改用苯溴馬隆50mg qd（需確認無腎結石病史），或小劑量別嘌醇100mg qd（需HLA-B*5801基因檢測陰性）。加強心血管監測，如必須使用非布司他，建議20mg qd起始。

處方7：胰島素與利尿劑聯用

患者信息及處方：女性，55歲，糖尿病腎病、高血壓、高尿酸血癥（血尿酸490μmol/L）。

處方：甘精胰島素20U qn+氫氯噻嗪25mg qd。

用藥分析：胰島素和噻嗪類利尿劑均可升高血尿酸，聯合使用產生疊加效應。氫氯噻嗪還可能加重糖尿病患者的血糖控制難度。

結論：本方屬于藥物選擇不適宜、藥物聯合不良反應協同型不合理處方。

解決方法：停用氫氯噻嗪，改用氯沙坦50mg qd（兼具降壓和促尿酸排泄作用）。考慮加用SGLT-2抑制劑（如達格列凈10mg qd）控制血糖。

處方8：用法及選藥不當

患者信息及處方：男性，45歲，高尿酸血癥急性痛風發作，高血壓。

處方：秋水仙堿0.5mg q1h×6次+潑尼松20mg bid+碳酸氫鈉1g tid。

用藥分析：①秋水仙堿給藥方法屬傳統老法，短時間內給藥劑量偏大，易發生不良反應。現研究顯示[10]，痛風急性發作患者采用秋水仙堿小劑量（1.5mg/d），效果不低于大劑量（3mg/d），且能有效改善患者疼痛，降低不良反應；②糖皮質激素可能升高血壓和血糖；③碳酸氫鈉在急性期無明確獲益且可能加重高血壓。

結論：屬于給藥方法欠妥且藥物聯用選藥不當型不合理處方。

解決方法：調整為秋水仙堿1mg首劑，8h后加服0.5mg或直接采用0.5mg q8h（每日總量不超過1.5mg）[10]。停用潑尼松和碳酸氫鈉，疼痛嚴重者可短期使用低劑量NSAIDs（如布洛芬400mg tid）。加強血壓監測。

處方9：忽視利尿劑對尿酸的影響

患者信息及處方：男性，72歲，慢性心衰（NYHA II級）、高血壓、高尿酸血癥（血尿酸480μmol/L），eGFR 45ml/min。

處方：呋塞米20mg bid+螺內酯20mg qd+別嘌醇300mg qd

用藥分析：呋塞米通過競爭性抑制腎小管尿酸排泄，可使血尿酸升高[11-12]；老年患者別嘌醇應100mg qd起始（該患者eGFR 45ml/min），300mg劑量超過CKD3期患者推薦劑量。

結論：本方屬于忽視藥物不良作用，產生與本身疾病相矛盾型不合理處方

解決方法：停用呋塞米，改用布美他尼0.5-1mg qd（現有研究顯示[13]，強效利尿劑對尿酸的影響程度是：呋塞米＞托拉塞米＞布美他尼）；別嘌醇減量至100mg qd；加用氯沙坦50mg qd以增強降壓和排尿酸作用。

處方10：忽視二甲雙胍的降尿酸作用

患者信息及處方：男性，50歲，糖尿病前期、高尿酸血癥（血尿酸430μmol/L）、肥胖。

處方：生活方式干預+阿卡波糖50mg tid。

用藥分析：患者符合糖尿病前期伴代謝綜合征，阿卡波糖雖對尿酸影響中性，未優先選用二甲雙胍，錯失了“一箭雙雕”的治療機會。二甲雙胍可通過改善胰島素抵抗降低血尿酸[14]。

結論：本方屬于選藥不夠精準型不合理處方。

解決方法：改阿卡波糖為二甲雙胍500mg bid（根據耐受性逐漸加量），既可改善糖耐量，又能輔助降尿酸，還有利于患者降低體重，也更符合指南推薦，且能降低治療成本。

總結

基于上述案例分析，總結“多高并發”患者的用藥原則：

降壓藥選擇宜優先選擇ARB類（尤其氯沙坦）或CCB類（氨氯地平），使用噻嗪類或袢利尿劑時需監測血尿酸，必要時調整方案。β受體阻滯劑可能對尿酸有輕微影響，但并非絕對禁忌。

降糖藥選擇宜優選SGLT-2抑制劑、二甲雙胍或TZDs，次選DPP-4抑制劑，慎選胰島素和磺脲類；

降脂藥選擇高TG首選非諾貝特，高LDL-C首選阿托伐他汀；

降尿酸藥選擇腎功能正常者可選用苯溴馬隆或非布司他；腎功能不全者慎用別嘌醇。

對癥治療急性痛風優選秋水仙堿或低劑量NSAIDs，避免長期使用NSAIDs和糖皮質激素。

參考文獻：

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責任編輯丨蕾蕾

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