面向未來，中國商業健康保險的發展高地在哪里？

發展商業健康保險不僅是滿足人民群眾多樣化醫療需求的民生工程，更是在老齡化背景下，有效應對人口年齡結構轉變、分擔基本醫保支出壓力、實現整個醫療保障體系財務穩健與可持續發展的戰略選擇。老年人口是醫療資源消耗的主要群體，其慢性病高發、照護需求長期化等特點，在一定程度上加劇了基本醫保“保基本”的籌資與支出矛盾。在此形勢下，構建以基本醫保為主體、商業健康保險等共同發展的多層次醫療保障體系，通過商業健康保險的市場機制有效承接超出“基本”范圍的保障需求，能夠顯著增強醫保制度應對老齡化沖擊的韌性。

有基本醫保，為什么還要大力發展商業健康保險？

從學術定位上看，商業健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人因疾病或意外事故所致傷害產生的直接費用和間接損失獲得補償的保險。在國家頂層設計中，其定位日益明晰且被賦予更高期望。《“健康中國2030”規劃綱要》提出，“健全以基本醫療保障為主體、其他多種形式補充保險和商業健康保險為補充的多層次醫療保障體系”；2020年發布的《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》設定了“力爭到2025年，商業健康保險市場規模超過2萬億元，成為中國特色醫療保障體系的重要組成部分”這一量化目標，旨在引導市場資源加大對健康保障領域的投入；《“十四五”全民醫療保障規劃》進一步強調，“支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫保不予支付的費用”，這為商保精準補充基本醫保、共同維護基金穩定指明了方向。

從保險屬性上看，從保險屬性看，社會醫療保障制度是保障人民健康權益的基本支柱，商業健康保險則是其重要的市場化補充。二者功能互補、協同發展，共同構筑堅實的健康保障體系。根本而言，基本醫保立足于“保基本”，其保障范圍與深度受制于籌資水平，在老齡化沖擊下，其基金平衡壓力日益凸顯。而商業健康保險作為基本醫保的重要補充力量，可以提供差異化、個性化的醫療健康保障，需求潛力較大。二者并非替代關系，而是協同共進的伙伴——基本醫保構筑覆蓋全民的基礎防護網，著重保障公平性與可及性；商業健康保險則構建起滿足多元需求的補充保障層，通過分流保障需求，從結構上為基本醫保基金“減壓增效”。兩者相互配合，為人們構建起更全面、更堅實、多層次的醫療保障體系，以滿足人民群眾不斷增長的醫療健康保障需求。

不同資金池，發展商業健康保險如何維穩基本醫保基金？

社會醫療保障體系是國家或地區為應對國民健康風險而建立的多層次保障網絡。其中，商業健康保險作為社會醫療保障體系的重要組成部分，發展路徑在很大程度上依賴于社會保障制度的設計和保障水平。

同時，作為市場化運作的補充保障工具，商業健康保險具有靈活性、個性化、專業化優勢，在精準覆蓋基本醫保缺口的同時，其發展壯大，還能反過來通過多種渠道維護基本醫保基金可持續性，增強社會醫療保障制度的抗風險能力。主要體現在如下幾方面。

一是覆蓋目錄外費用，并減少對基本醫保的溢出壓力。商業健康保險通過設計不同類型的產品，直接覆蓋目錄外藥品、高值耗材（如心臟起搏器）及特殊診療項目，能夠顯著降低個人自付壓力。這部分費用若完全依賴于基本醫保，將給基金帶來巨大挑戰，商保的覆蓋在一定程度上能夠減輕多樣化保障需求向基本醫保的“倒逼”。

二是強化長期保障，直接應對老齡化挑戰。針對多樣化的長期護理、失能照護需求，商保可提供商業長期護理保險、失能收入損失險、老年特藥險等產品，以解決社會長期護理保險保障水平尚有不足的問題。有數據顯示，商業長期護理險可覆蓋居家護理、機構照護的費用，提供月均3000元至8000元的補充，可進一步減輕家庭負擔。

三是優化健康管理，從源頭降低醫療支出。商業健康保險通過“保險+健康管理”模式，為客戶提供健康咨詢、體檢、慢病管理等服務，從“事后賠付”轉向“事前預防”，從而可以降低疾病發生率。研究表明，健康管理干預可使慢性病患者年均醫療費用支出減少15%—20%。這不僅降低了商保機構自身的賠付成本，更重要的是，通過改善參保人群的整體健康狀況，減少了基本醫保基金的長期支出，從需求端緩解了醫保基金壓力。

四是覆蓋特殊群體，促進公平可及。針對基本醫保難以完全覆蓋的靈活就業者、高收入人群，商保可提供差異化產品。例如，為靈活就業者（如外賣騎手、網約車司機）提供專屬醫療保險覆蓋其職業風險，為高收入人群提供覆蓋私立醫院、海外就醫的高端醫療險，以及推動普惠型商保（如“城市惠民保”）進一步下沉。

面向未來，中國商業健康保險的發展高地在哪里？

各國實踐表明，單一保障模式難以破解醫療服務的“不可能三角”難題。內部分層的多層次醫療保障體系是破題的關鍵：低收入群體依賴于社保保障基礎醫療可及性，滿足高頻低損的主要需求；中等收入群體通過商業保險轉移低頻高損風險，同時社保覆蓋小額支出，提高性價比；高收入群體則依靠商業保險獲取高端服務與效率，滿足差異化需求。由此可見，高質量的醫療保障體系本質是在有限資源下，通過“分人群精準匹配，讓社保與商保各歸其位，又有效協同和緊密銜接”。

展望未來，隨著醫療科技的進步和社會的發展，我國商業健康保險將在應對老齡化社會和化解基本醫保基金可持續發展壓力方面，發揮更加重要的作用。政策建議如下。

第一，明確戰略地位，強化頂層設計。應將發展商業健康保險提升至國家應對人口老齡化、維護基本醫保基金安全的戰略高度。在國家和地方層面的衛生健康、養老服務、醫療保障等中長期規劃中，明確商業健康保險的發展目標、重點任務和支持政策。加強部門間政策協調，統籌推進商業健康保險與基本醫保、醫療服務、養老服務體系的銜接與融合，形成制度合力。

第二，與醫養結合生態深度融合。在老齡化背景下，“醫療+養老”的一體化需求日益迫切，商業健康保險將成為連接醫養資源的核心紐帶。其一，覆蓋全周期醫養服務。未來產品將不僅包含醫療費用報銷，還會整合養老社區入住、居家護理、康復理療等服務，實現“保險保障+養老服務”的無縫銜接。已有商保公司推出相關產品探索發展路徑。其二，跨機構資源整合。保險公司將通過投資、合作等方式，整合醫院、養老院、康復中心等資源，構建閉環式醫養生態。例如，與三甲醫院共建老年病專科門診，為參保老人提供綠色通道；與社區養老服務中心合作，提供上門護理、助餐等基礎服務，形成“預防—治療—康復—養老”的全鏈條支持。

第三，普惠性與個性化產品并行。市場將呈現“大眾普惠+小眾定制”的雙軌發展態勢，兼顧不同群體的保障需求，確保多層次體系覆蓋的廣度與深度。其一，普惠型產品持續擴容。以“惠民保”為代表的城市定制型商業健康保險將進一步下沉，覆蓋更多縣域和農村地區。這類產品通過政府引導、集體投保等方式降低保費，同時擴大保障范圍，逐步將罕見病藥物、康復器械等納入報銷，使其真正成為基本醫保可靠的“普惠性補充”，筑牢防止因病返貧的防線，穩定社會預期。其二，創新老年健康管理服務。針對老年人常見的慢性病、多發病，推出包含健康監測、疾病管理、康復護理等服務的綜合性健康保險產品。例如，為老年高血壓患者提供智能血壓計、定期上門隨訪等服務，實時監控病情變化，降低并發癥風險。同時，通過保險產品捆綁養老社區、康復機構等資源，提供一體化保障。

第四，政策驅動下的規范化與協同化。相關政策將進一步推動商業健康保險與醫保、醫療體系的協同，形成更規范的發展環境，關鍵在于有序推動數據的互通與協作，以此為重要基礎實現風險共擔、利益共享。其一，跨部門協同機制深化。推動醫保、衛生健康、藥監等部門與保險行業建立更緊密的聯動機制，例如，在創新藥納入醫保目錄前，允許商業健康保險先行覆蓋，形成“商保過渡+醫保托底”的銜接模式。其二，完善監管體系與行業標準。針對商業健康保險市場存在的產品同質化、銷售誤導、理賠糾紛等問題，應進一步完善監管規則。建立統一的行業標準，規范產品條款設計、銷售行為和理賠流程，提升行業透明度和公信力。引入第三方評估機構，對商業健康保險產品的性價比、服務質量等進行評價，為消費者提供參考。

第五，全球化與本土化結合。隨著健康需求的全球化和醫療技術的跨境流動，商業健康保險將呈現“全球資源+本土服務”的融合趨勢。其一，跨境醫療保障擴容。針對腫瘤、罕見病等重大疾病的跨境就醫需求，保險公司應推出更多涵蓋海外醫療費用的產品，與國際醫療機構建立直付合作，簡化跨境理賠流程。其二，本土化創新適配國情。在借鑒國際經驗的同時，產品設計應更貼合中國醫療體系特點和老齡化國情。例如，結合分級診療政策，開發“基層首診優惠+三甲醫院轉診保障”的產品，引導患者合理就醫。同時，持續針對低收入群體、農村居民等參保能力較弱的人群，推廣保費低廉、保障實用的普惠性商業健康保險產品。（ZGYB-2025.11）

原標題：以商業健康險之活水 增強全民健康保障韌性

作者 | 任國征 中央財經大學綠色金融國際研究院；黃顯傑 上海善麟投資管理有限公司

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 崔秀娟 高鵬飛

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