從“被動(dòng)監(jiān)管”到“主動(dòng)規(guī)范”，濟(jì)南構(gòu)建醫(yī)保全過(guò)程智能監(jiān)管體系

齊魯晚報(bào)·齊魯壹點(diǎn)記者 石晟綺

1月6日，濟(jì)南市人民政府新聞辦公室召開(kāi)濟(jì)南市高質(zhì)量完成“十四五”規(guī)劃主題系列新聞發(fā)布會(huì)—市醫(yī)保局專場(chǎng)。記者在會(huì)上獲悉，“十四五”期間，濟(jì)南市聚焦基金使用全鏈條、各環(huán)節(jié)，堅(jiān)持“基金使用到哪里，監(jiān)管就跟進(jìn)到哪里”的原則，以推進(jìn)國(guó)家醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應(yīng)用和大數(shù)據(jù)反欺詐試點(diǎn)為主線，通過(guò)數(shù)智化轉(zhuǎn)型重塑監(jiān)管方式，逐步構(gòu)建起“事前、事中、事后”全過(guò)程的智能審核監(jiān)管體系。

強(qiáng)化“事前”提醒預(yù)警。醫(yī)療、醫(yī)藥行為是基金使用的前提和基礎(chǔ)。為此，濟(jì)南市醫(yī)保局將智能監(jiān)管系統(tǒng)延伸到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，結(jié)合日常檢查掌握的重點(diǎn)，陸續(xù)設(shè)置合理用藥、目錄限制等46類提醒規(guī)則，對(duì)醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)警，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少違規(guī)使用醫(yī)保基金行為發(fā)生。

強(qiáng)化“事中”審核管控。醫(yī)保審核是基金撥付的重要關(guān)口。聚焦醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥管理規(guī)定和目標(biāo)要求，設(shè)置超量開(kāi)藥、合理收費(fèi)等43類審核規(guī)則，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)全量結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行智能審核，并將審核發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)、異常數(shù)據(jù)反饋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行申訴、復(fù)核，確認(rèn)為違規(guī)的費(fèi)用直接予以拒付。

強(qiáng)化“事后”大數(shù)據(jù)反欺詐。面對(duì)個(gè)別機(jī)構(gòu)更加隱蔽的騙保手段，濟(jì)南市引入大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，聚焦“執(zhí)業(yè)、就醫(yī)、診療”等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，先后開(kāi)發(fā)應(yīng)用“組團(tuán)住院”“項(xiàng)目異常”“無(wú)指征購(gòu)藥”“違規(guī)執(zhí)業(yè)”等7類31個(gè)大數(shù)據(jù)反欺詐模型，精準(zhǔn)鎖定并查實(shí)了個(gè)別機(jī)構(gòu)“虛構(gòu)CT檢查”“將體檢偽造成住院”等線索，讓各類違規(guī)使用醫(yī)保基金和欺詐騙保行為無(wú)處遁形，濟(jì)南市“醫(yī)保大數(shù)據(jù)反欺詐項(xiàng)目”獲得2025年度全國(guó)智慧醫(yī)保大賽決賽一等獎(jiǎng)。

醫(yī)保基金是群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，其管理使用涉及的點(diǎn)多、面廣、鏈條長(zhǎng)，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)承擔(dān)著自我管理主體責(zé)任，醫(yī)保部門(mén)承擔(dān)著審核監(jiān)督責(zé)任，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等行業(yè)部門(mén)承擔(dān)著主管責(zé)任。下一步，濟(jì)南市醫(yī)保局將會(huì)同有關(guān)部門(mén)，繼續(xù)深化智能監(jiān)管改革應(yīng)用，加強(qiáng)監(jiān)管數(shù)據(jù)歸集，完善各類規(guī)則模型，探索重點(diǎn)場(chǎng)景監(jiān)控，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從“被動(dòng)監(jiān)管”向“主動(dòng)規(guī)范”轉(zhuǎn)變，構(gòu)建共建共治共享的基金安全新格局。

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