何帆律師：開顱術后遺留神經障礙，被拒賠 怎么辦？

開顱手術做了，落下了神經功能障礙，保險公司卻說“診斷書上寫的是'遺留'，不是'永久'，不給傷殘賠償”，僅一詞之別，十萬傷殘金就這樣不賠了？

不少人辦理保險理賠時，常會碰到這種情況：保險公司死摳字眼，把“殘留”和“永久”分開，把“局部”和“整體”區別對待。明明病情符合保障范圍，就因為某個詞不一樣，就不給賠了。

今天就借著李先生的事例，講講保險條款里的“文字陷阱”該怎么破解，專業律師又是怎樣助你在“一字之差”里守住權益。

案情簡介

2023年8月，在一個周末之時，48歲的李先生于家中著手進行客廳吊燈的維修工作。他腳踩1.8米高的人字梯，而后伸手去擰燈具螺絲，不料那梯子突然間就打滑了，緊接著他整個人從梯子上摔落下去，腦袋狠狠地磕在了地板上，瞬間便失去了意識。

家人趕忙撥打120，送醫之后，被診斷為“重度顱腦外傷”，隨即緊急進行了開顱血腫清除術。術后李先生盡管脫離了生命危險，不過卻留下了輕度神經功能障礙，右手握力有所減退，走路時常不穩，醫生在出院診斷書上寫著“術后遺留輕度神經功能障礙”。

李先生想起兩年前購得了一份，個人綜合意外險，此保險中，涵蓋了意外傷殘責任，其保額為50萬元。

他趕忙整理病歷、手術記錄以及診斷證明，向保險公司申請意外醫療與傷殘賠付。

保險公司很快賠付了3萬元醫療費，可對傷殘部分卻拒賠。其理由讓他又氣又懵，保險公司表示“經核查合同約定傷殘賠付得達到‘神經系統功能障礙性永久損傷’，您的診斷是‘術后遺留輕度神經功能障礙’，‘遺留并非永久不符合賠付標準，所以不予賠付”。

李先生和保險公司說，“醫生稱這種神經損傷恢復幾率非常低，‘遺留就是長期存在的意思，那怎么就不算是‘永久’？”

可保險公司卻拿“一字之差”來推諉咬定“永久”這倆字。

瞅著自己右手連杯子都握不穩，后續的康復還需要大筆費用，這使得李先生陷入了維權的窘境。之后經朋友推薦找到了我，他想知道“遺留”和“永久”真的有這么大差別嗎，10萬傷殘金還能不能要回來？

何帆律師解析

李先生的遭遇切中了保險理賠里常見的爭議點：保險公司會不會，借著“咬文嚼字”，把醫學診斷中的“遺留”和條款中的“永久”化作兩個不同的概念，從而拒賠？

這種“文字游戲”到底合不合法？

要解答這些問題，得從“格式條款的解釋準則”與“醫學術語的一般理解”這兩個維度來剖析。這可不僅是助力李先生維權的關鍵所在，還是眾多被“一字之差”拒賠的人需要明晰的核心邏輯。

首先要清楚保險合同是保險公司預先擬定的格式條款，根據《保險法》第三十條規定的“疑義利益解釋原則”，當對條款內容理解有爭議時要按普通人通常理解，解釋不能只按保險公司字面表述解讀。

對于像李先生這般的普通人而言，“術后遺留神經功能障礙”，簡單來講就是“手術后長期存在的狀況”，這和“永久損傷”的核心意思是相符的。醫生之所以使用“遺留”一詞是基于醫學的嚴謹性，不會在術后短時間內就絕對判定為“永久”，而且這并不代表“遺留”就等同于“暫時”。

保險公司非要把“遺留”與“永久”當作對立之事，其本質是“借文字差別來縮減保障范圍”，這違背了“一般的理解”，而且還不符合法律對于格式條款的規制準則。

我曾在法院擔任員額法官，經手過幾樁，“條款文字爭議”的理賠案件，深知法官判這類案子的核心準則：并非只是瞅著，“字眼正不正”，反而要考量，“倆詞實際意涵是否相同”以及“合不合投保人的合理期許”。

更要緊的是，醫學術語的闡釋權不應當單方攥在保險公司手里。

我們請李先生的主治醫生出具《醫學術語說明》，明確表明“在臨床診斷里，‘遺留常用來描繪疾病或者外傷后一直存在的功能障礙，特別是神經損傷這類疾病，要是術后3個月還沒明顯恢復，那就能推斷是長期穩定狀態，跟永久損傷’的臨床判斷標準一樣”。并且去查閱《神經外科學診療指南》，里面也明明白白寫著“術后遺留神經功能障礙，要是超過6個月沒好轉，可認定是永久性損傷”。

同時，在充分梳理案件事實的基礎上，我們主要從醫學與法律兩個角度進行了專業論證，一是“整合醫學證據”：除醫生說明以及診療指南之外，還調取了李先生術后3個月的復查報告，報告顯示，“神經功能障礙無明顯改善，恢復預期差”，以此用實際恢復狀況來證實“遺留”已經具備了“永久”的實質特征；二是“法律論證”：向保險公司出具了法律意見，明確“依照疑義利益解釋原則，‘遺留與永久在通常理解及醫學語境中含義相同，保險公司如此咬文嚼字屬于不合理闡釋，拒賠理由站不住腳”。

這些醫學方面的依據表明，保險公司所謂的“文字上有差異”這種說法，根本就不符合醫學領域中廣泛的認知。

最終保險公司認可我方賠付申請，和李先生達成了和解，按照輕度傷殘的標準賠付了10萬元的傷殘保險金。

這起案子，也給大家提個醒：碰到因“一字之差”被拒賠的情況，別隨便就認倒霉，先去查實“兩個詞實際意思到底一不一樣”，而且還要找“醫學方面的依據，或者普遍的理解”來作支撐，靠專業的法律剖析，以及證據的整合，能夠幫你拆穿那些“文字把戲”，保住該有的保障。

簡單來講，保險理賠中“遺留”與“永久”這種文字上的差異，若在一般理解和醫學語境里意思相同，保險公司便不能以“摳字眼”為由拒賠。格式條款的解釋需遵循疑義利益原則，并且律師能夠憑借對醫學證據的整合以及法律方面的論證，幫當事人沖破“文字陷阱”，以實現維權。

類似案例

不過并非所有“文字差異”的拒賠保險公司都會敗訴。我之前在判決文書網上看過一個案例，結果就和李先生的案子大不一樣。

市民王女士因“甲狀腺結節”實施手術，術后申請重疾險理賠，保險公司卻以“手術乃甲狀腺次全切除’，非條款所約定的‘甲狀腺全部切除’”為由拒賠。

法院經審理發現，“次全切除”與“全部切除”乃醫學上清晰區分的兩種手術方式，前者留存部分甲狀腺組織，后者完全摘除，二者在治療效果、術后康復方面有本質不同。并且保險合同里用加粗字體清晰界定了“全部切除”的標準投保，并且王女士還簽字確認“已知曉”，竟然最終法院支持了保險公司的拒賠決定。

而且此過程中相關界定與確認清晰明了，兩個案件的關鍵差別，便在于“文字上的差異有無實際作用”。

李先生的案子呈現出“‘遺留和永久沒啥實際不同，就表述有別”的狀況王女士的案子則是“‘次全切除’與全部切除’屬于本質不同的醫學概念”。如此便表明，法律一方面會抵制“無意義的文字把戲”，另一方面也會尊重“有實質差異的清晰條款”，重點在于文字差異是否會對保障范圍的本質界定產生影響。

結語

保險條款里的“一字之差”不該成為我們維權的阻礙。很多時候，保險公司所謂“嚴格按條款執行”，并非真的是條款內容不匹配，更像是賭你不懂解釋規則找不到醫學依據，想借字面細微差別逃避應盡責任。我們消費者買保險是為了風險來臨時能獲得應有保障，不是申請理賠時和保險公司玩“文字游戲”。

要是你也碰到了因“一字之差”被拒賠的情況，保險公司拿“表述有別”來搪塞，不清楚怎樣去證明倆詞意思相同，手里有診斷書卻不曉得該怎么運用。別慌，何帆律師能幫你剖析保險公司的解釋靠不靠譜。教你怎樣請醫生給出術語說明，搜集醫學依據；而且還會陪你一道梳理條款，去尋“文字背后的實際意義”。