「成功案例」何帆律師團隊代理支付寶“好醫保”只賠60%案

近日，團隊陳偉律師成功代理了一起好醫保僅賠付60%，對剩余比例拒不賠付案件，該保險合同的條款約定在1萬免賠額以外僅需要賠付60%，并且要在認可的醫院就醫，何帆、陳偉律師認為，雖然保險合同有明確約定，但本案的關鍵在于保險公司是否將賠付比例告知投保人，在仔細研習了保險條款后，陳偉律師提出了非常關鍵的法律依據，最終獲得法院認可，全額賠付。

案情介紹：

2019 年 3 月，原告蔣XXX作為投保人，經“支付寶 ”平臺為被保險人蔣XX（系投保人蔣XXX的父親）向被告人保深圳分公司投保“好醫保長期醫療 ”，保險責任包括一般醫療保險金、重大疾病醫療保險金（保險金額為4000000 元）及質子重離子醫療 保 險 金 （保 險 金 額 為 1000000 元 ）， 保 單 號 碼 為20190330XX，保險期間 1 年，自 2019 年 3 月至 2020年 3 月。后原告蔣XXX逐年投保，最近一年保險期間自2024 年 3 月至 2025 年 3 月 。2024 年 4 月，蔣XX在工地作業時不慎從高處跌落，后被送至上海市第六人民醫院治療。2024 年 5 月 ，蔣XX醫治無效去世。蔣XX該次入院治療累計花費各項費用共計 311265 元（其中上海市第六人民醫院花費 306345 元醫療費、上海立谷醫院管理有限公司花費4920 元護理費）。2024 年 6 月 26 日，原告向被告深圳分公司郵寄理賠申請資料，2024 年 8 月 11 日，被告僅向原告理賠保險金 177807 元，尚有 133458 元未賠付。

保險公司拒賠理由：

1、案涉免賠條款設置和內容合理，被告在保險單上以單獨列示、加粗加黑字體作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以在保險條款中作出明確說明，對投保人具有法律效力，被告有權扣除 10000 元的免賠額。

2、根據保險合同2.5.5條約定，被告有權按照原告申請賠付金額的 60%進行給付，同時根據合同第 2.5.3 條、7.4 條約定及《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第二十條規定，被告對于非經被告認可醫院就診的費用拒絕賠付；

3、保險合同2.5.3 條、2.5.5 條、7.4 條屬于保險責任范圍，不屬于免責條款，不適用免責條款的規定，被告無提示說明義務，被告按照合同約定的賠付和拒賠符合法律和合同依據。法理上，免責以保險人應當承擔保險責任為前提，保險責任條款是確定保險人風險保障責任和承保范圍的條款，是確定免責條款的前提，其本身不是免責條款。同時，投保人對不同的保險產品所享受的保險責任范圍大小及保險金額的大小均與保險人向投保人所計收的保險費多寡成正比，雙方權利義務應當對等，而不應將保險責任范圍條款歸為免責條款，增加保險公司義務，導致雙方權利義務失衡，本案中，有醫保投保與無醫保投保交付的保費不一樣，如以有醫保投保但按無醫保賠付，顯失公平，保險人設置免賠費用，通過收取較低廉的保費為更多被保險人提供保障，合理分配被保險人與保險人之間的風險，具有合法、合理性，符合保險法基本原則，案涉條款不適用免責條款規定，被保險人索賠不屬于理賠范圍內，被告有權拒賠。

4、退一步講，即便屬于免責條款，被告已盡到提示說明義務，依據《保險法司法解釋（二）》第十一條規定，被告在保單及保險條款中對保險責任范圍內關于 60%賠付比例及“認可醫院 ”通過加黑、加粗、加大的字體進行顯示符合法律規定的提示說明方式，投保人未對該條款提出異議，在明知前述條款的情況下仍與保險人訂立合同。被告依據投保人投保時選擇的有“ 醫保 ”方式核算較低的保險費率并承保，但被保險人就診時未按醫保結算，嚴重損害被告權益，綜上，原告主張無事實及法律依據，請求法院駁回原告的全部訴訟請求。

陳偉、何帆律師簡要觀點：

1.本案糾紛系人身保險合同糾紛，保單和保險條款均系被告提供的格式條款，根據《中華人民共和國保險法》第十七條的規定“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或其他憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。保險人應當就免除保險責任的條款作出提示和明確說明義務，否則該免責條款對被保險人不發生效力 ”。《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款規定“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的免除保險人責任的條款 ”。

2.被告提交的電子保單中載明免賠額、比例賠付均屬免責、限制其責任的條款。《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十三條規定“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據證明保險人未履行明確說明義務的除外 ”、第十二條規定“通過網絡、電話等方式訂立的保險合同，保險人以網頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認定其履行了提示和明確說明義務 ”。 《中華人民共和國民事訴訟法》第六十七條、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規定，被告主張對保單及保險條款中對 60%賠付比例及“認可醫院 ”進行加黑、加粗、加大字體處理，其已盡到提示說明義務，但案涉保單中未載明“認可醫院 ”字樣且 60%賠付比例亦未加黑、加粗 、加大處理，《健康金服悠享保個人醫療保險（2018 款）條款》2.5.5 3）、7.4 中對比例賠付適用及認可醫院進行名詞釋義并對文字進行加黑、加粗處理，被告提交的證據不足以證實其對投保人就案涉免責條款的概念、內容、法律后果盡到明確說明義務，應承擔舉證不利的法律后果.

案件結果：