慘痛教訓(xùn)：超聲引導(dǎo)頸段阻滯致脊髓損傷一例

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『超聲引導(dǎo)技術(shù)』作為疼痛介入治療領(lǐng)域的重要進(jìn)展，以其實(shí)時(shí)可視化、無(wú)輻射暴露和便攜性等優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于各類(lèi)神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)注射及軟組織疼痛治療中。

在頸段疼痛診療方面，超聲引導(dǎo)能夠清晰顯示頸部肌肉、筋膜、骨性標(biāo)志以及重要的血管結(jié)構(gòu)，為頸部疼痛的精準(zhǔn)靶向阻滯提供了更高的解剖定位準(zhǔn)確性和操作安全性，同時(shí)提高了療效，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

盡管超聲大幅提升了表淺及中深部結(jié)構(gòu)可視化的能力，但其對(duì)深部骨性結(jié)構(gòu)后方（如椎管內(nèi)部）的顯像存在物理局限。在頸段阻滯中，目標(biāo)神經(jīng)往往走行于小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)附近，此處毗鄰椎間孔及脊髓。

操作時(shí)若針尖軌跡過(guò)深或內(nèi)側(cè)偏移，仍存在突破骨性間隙（如椎板間隙）或沿神經(jīng)根鞘進(jìn)入椎管的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致硬膜外阻滯、全脊髓麻醉，甚至直接的脊髓損傷或血管損傷等『災(zāi)難性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥』。

這些風(fēng)險(xiǎn)雖屬罕見(jiàn)，但后果極為嚴(yán)重，因此即使在超聲引導(dǎo)下，頸部深部介入操作仍對(duì)操作者的立體解剖知識(shí)、超聲影像解讀能力及手眼協(xié)調(diào)技巧提出極高要求。任何對(duì)超聲圖像辨識(shí)的偏差、進(jìn)針角度的失誤或?qū)ψ枇οЦ信凶x的忽視，都可能引發(fā)嚴(yán)重后果。

一

案 例 介 紹

患者，女，62歲，因“頸部疼痛3月余，加重伴全身麻木2月余”就診。既往有2型糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全、慢性乙肝等病史。

初始診治：患者因頸部疼痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“混合型頸椎病”，行“脊髓神經(jīng)根射頻消融術(shù)”，術(shù)后疼痛有所緩解，但仍有頭暈、頭脹等不適。隨后行“超聲引導(dǎo)下雙側(cè)頸椎小關(guān)節(jié)和椎旁脊神經(jīng)后支神經(jīng)阻滯治療”。

術(shù)中事件：當(dāng)操作者穿刺至左側(cè)C4/5椎旁小關(guān)節(jié)位置，注射鎮(zhèn)痛液后，患者突感雙手及雙下肢劇烈疼痛，伴頸椎后伸、四肢針刺樣疼痛、麻木、活動(dòng)障礙，右側(cè)為甚。

術(shù)后影像學(xué)：頸椎MRI提示C4-5水平頸髓內(nèi)條片狀異常信號(hào)，提示『脊髓損傷』可能。

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癥狀進(jìn)展：術(shù)后出現(xiàn)四肢肌力下降（上肢遠(yuǎn)端肌力減退，下肢肌力4級(jí)），感覺(jué)障礙（淺感覺(jué)消失、深感覺(jué)減退），行走困難，步態(tài)異常。

后續(xù)診療與診斷：多次復(fù)查頸椎MRI均提示頸髓內(nèi)異常信號(hào)持續(xù)存在，C3/4椎間盤(pán)突出明顯，硬膜囊受壓。肌電圖提示四肢周?chē)窠?jīng)損害，符合急性吉蘭-巴雷綜合征或脊髓損傷合并周?chē)窠?jīng)病變。實(shí)驗(yàn)室檢查提示自身免疫性抗體陽(yáng)性，腦脊液檢查未見(jiàn)明顯異常。曾予甲強(qiáng)龍沖擊、免疫球蛋白治療，癥狀仍反復(fù)，伴反復(fù)低熱、感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。

二

分析討論

操作相關(guān)脊髓損傷：本案例在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行頸段阻滯后立即出現(xiàn)脊髓相關(guān)反應(yīng)癥狀，此后MRI提示頸髓異常信號(hào)，提示在穿刺或注射過(guò)程中可能直接或間接損傷脊髓或血供（如脊髓血管栓塞），尤其是頸髓高節(jié)段（C4-5）的敏感性較高。

鑒別診斷：需與急性吉蘭-巴雷綜合征、脊髓炎、感染性脊髓病變、代謝性或血管性脊髓病等鑒別。本例雖有自身免疫抗體陽(yáng)性，但患者發(fā)病與操作時(shí)間高度相關(guān)，不排除醫(yī)源性直接或間接所致脊髓損傷。

多系統(tǒng)并發(fā)癥：患者后續(xù)出現(xiàn)反復(fù)感染、下肢靜脈血栓、腎功能不全等，可能與長(zhǎng)期臥床、免疫抑制治療及基礎(chǔ)疾病相關(guān)。

三

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

超聲引導(dǎo)≠絕對(duì)安全：即使在超聲引導(dǎo)下，頸段椎管旁阻滯仍存在脊髓損傷、血管損傷、藥物誤注入蛛網(wǎng)膜下腔或血管的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是解剖變異、骨質(zhì)增生或椎管狹窄者。

嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與操作規(guī)范：對(duì)于頸椎多節(jié)段突出、椎管狹窄、脊髓信號(hào)異常者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇微創(chuàng)介入治療，尤其是高節(jié)段頸段阻滯。

術(shù)中監(jiān)測(cè)與應(yīng)急準(zhǔn)備：操作中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者反應(yīng)，一旦出現(xiàn)劇烈疼痛、肢體活動(dòng)障礙等異常，應(yīng)立即停止注射，并啟動(dòng)神經(jīng)損傷應(yīng)急處理流程。

多學(xué)科協(xié)作診治：如出現(xiàn)脊髓損傷表現(xiàn)，應(yīng)盡早啟動(dòng)神經(jīng)內(nèi)科、脊柱外科、影像科等多學(xué)科會(huì)診，完善MRI、肌電圖等檢查，明確診斷并制定綜合治療方案。

四

最后總結(jié)

本案例本為常規(guī)頸段阻滯操作，即使超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)、操作者有一定經(jīng)驗(yàn)，仍導(dǎo)致了災(zāi)難性的后果。它時(shí)刻驚醒我們，影像引導(dǎo)不等于絕對(duì)安全，操作熟練更不等于零風(fēng)險(xiǎn)。

在頸部，尤其是靠近椎管區(qū)域，在這一解剖復(fù)雜、代償空間狹小的區(qū)域，任何介入治療都必須以最審慎的態(tài)度，全面評(píng)估患者的個(gè)體化解剖變異與病理基礎(chǔ)，時(shí)刻保持對(duì)生命的敬畏之心。

技術(shù)是工具，而謹(jǐn)慎與敬畏，才是疼痛醫(yī)生守護(hù)患者安全最后的、也是最重要的防線(xiàn)。