縱隔巨大腫瘤切除的麻醉管理1例

作者：西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院 李果

縱隔巨大腫瘤切除的麻醉管理1例

縱膈腫瘤是胸外科常見疾病之一，手術(shù)切除是首選治療方案。臨床上，縱膈腫瘤手術(shù)對(duì)麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生來說都可能是一項(xiàng)不小的挑戰(zhàn)，巨大縱膈腫瘤以良性者居多，腫瘤在生長(zhǎng)達(dá)到一定程度時(shí)，引起縱膈移位，壓迫心臟、肺、大血管而出現(xiàn)呼吸、循環(huán)，胸腔及縱膈內(nèi)重要組織器官，解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，該部位的腫瘤常會(huì)占據(jù)縱膈或胸腔，容易壓迫食管、心臟及大血管等毗鄰器官從而產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的臨床癥狀[1]。特別是縱隔巨大的腫瘤，其產(chǎn)生的臨床癥狀更為嚴(yán)重甚至直接威脅生命，手術(shù)切除腫瘤，解除重要臟器的壓迫，是治療該類疾病的最有效方式[2，3]。但該類手術(shù)比較復(fù)雜，難度和風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，全身麻醉可能引起急性術(shù)中或術(shù)后心肺功能衰竭而導(dǎo)致死亡，怎樣有效地預(yù)防及治療圍術(shù)期呼吸衰竭及血流動(dòng)力學(xué)失代償，仍然是巨大挑戰(zhàn)。本文報(bào)道1例縱膈巨大孤立性纖維瘤患者，旨在探討縱膈巨大腫瘤外科手術(shù)治療以及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的麻醉管理策略，為臨床醫(yī)生提供參考。

一、一般資料

患者，女性，42歲，因“咳嗽、咳痰2周”為主訴入院。2周前患者無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，黃白色粘液痰，易咳出，咽痛，伴鼻塞、流涕，無胸悶、氣短，無惡心、嘔吐等不適。自行口服“阿莫西林”3d，咽痛緩解，咳嗽、咳痰未予變化，口服“復(fù)方甲氧那明”5d，咳嗽、咳痰較前未予緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善檢查：甲乙流、新冠、支原體、凝血、心肌酶譜、肝腎功未見明顯異常，胸部CT：左肺胸腹腔巨大占位。為進(jìn)一步診治，門診以“胸腹腔占位”收入。患病以來，患者神志清、精神可，近期體重未予明顯減輕。

既往史：既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病、腎臟疾病”等慢性病史，否認(rèn)過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)家族性遺傳疾病史，否認(rèn)冶游史。

二、檢查

體格檢查：張口度大于三橫指，頭頸活動(dòng)度可，Mallampati分級(jí)Ⅱ級(jí)。心律齊，未聞及心臟雜音；胸廓對(duì)稱無畸形，胸骨無壓痛，左下肺呼吸音低，左上肺可聞及少許濕性啰音。

輔助檢查:腹部、胸部增強(qiáng)CT示（A圖）：縱隔及左側(cè)胸腔內(nèi)占位性病變，考慮孤立性纖維瘤，心臟受排擠右移，食管胃受推擠左移，肝臟及膈肌受壓

腫瘤血管CT成像（B圖）：縱隔及左側(cè)胸腔內(nèi)占位性病變，考慮孤立性纖維瘤，腹腔干分支、胃左動(dòng)脈及雙側(cè)膈動(dòng)脈參與腫瘤下部供血。(C圖術(shù)中腫瘤切除)

C圖術(shù)中腫瘤切除

術(shù)后病理：光學(xué)顯微鏡下見腫瘤細(xì)胞部分呈淋巴樣，部分呈短梭型，間質(zhì)膠原化，纖維組織增生，核分裂象少見；免疫組化檢測(cè)：Vimentin(+)、CD99(+)、Bcl-2(+)、TLE1（+）、STAT6（+）、CD34(+)、SOX10（-）、S-100(-)、SMA(-)、Ki-67(+，50%)。符合孤立性纖維性腫瘤

三、診斷

1左肺占位性病變：纖維瘤伴癌變？2食管受壓擴(kuò)張3心臟受壓4肝臟受壓5膈肌受壓

結(jié)合CT等輔助檢查所示考慮縱隔及左側(cè)胸腔內(nèi)占位性病變。綜合多學(xué)科會(huì)診意見后，擬行左開胸縱隔病損切除，備肺葉切除、食管切除胃吻合、心包切除、膈肌切除。

四、治療

1.麻醉誘導(dǎo)

患者術(shù)前嚴(yán)格禁食禁飲，術(shù)前隨訪，患者仰臥位時(shí)無胸悶、氣短等癥狀。術(shù)前經(jīng)過MDT團(tuán)隊(duì)討論，根據(jù)MDT討論結(jié)果制定了個(gè)體化圍術(shù)期管理方案，必要時(shí)ECMO輔助。術(shù)前備好全麻藥物、血管活性藥物、血液制品以及搶救藥物。入室開放外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)：BP 127/92mmHg，HR 98次/分，SpO2 93%，BIS 97，取左側(cè)臥位并抬高頭側(cè)約30°，面罩吸氧，氧流量5L/min。2%利多卡因局麻下行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓及便于動(dòng)脈血?dú)夥治觯袆?chuàng)血壓為150/87mmHg，外科醫(yī)生到場(chǎng)，充分預(yù)充給氧后采用快速序貫誘導(dǎo)方式，同時(shí)備好舒更葡萄糖鈉、納洛酮及氟馬西尼等拮抗藥物，分步靜脈給藥：瑞馬唑侖6mg、依托咪酯10mg、舒芬太尼20ug、羅庫溴銨50mg，待患者意識(shí)消失后面罩輔助通氣，5min后經(jīng)可視喉鏡輔助下插入右型可視雙腔支氣管導(dǎo)管（video doublelumenendobronchial tube，VDLT）35Fr(廠家：江西諾捷科技股份有限公司)，插管過程順利，深度距門齒27cm，電子支氣管鏡定位，右肺上葉開口對(duì)位尚可，妥善固定氣管導(dǎo)管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量6~7 ml/kg、呼吸頻率12~14次/min，維持呼氣末二氧化碳（ETCO2）35~45 mmHg、BIS在40~60，密切監(jiān)測(cè)核心體溫。超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，順利置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液同時(shí)開放中心靜脈液體通路，便于輸血輸液。

2.麻醉維持

術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1~0.2μg/（kg·min）、瑞馬唑侖0.2~1mg/（kg·h）、去甲腎上腺素0.03~0.05μg/（kg·min），吸入七氟醚1.5%~3%維持，分離腫瘤時(shí)血壓最低降至85/45mmHg，開始持續(xù)泵注多巴胺，整個(gè)麻醉手術(shù)過程患者生命體征基本平穩(wěn)，根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度、血流動(dòng)力學(xué)變化及BIS等調(diào)節(jié)藥物的用量，維持適宜麻醉深度。擺手術(shù)體位，動(dòng)作輕柔緩慢，避免因體位改變引起循環(huán)較大波動(dòng)。

3.麻醉手術(shù)

麻醉滿意后，單肺通氣（右肺），全麻下行左開胸縱隔巨大腫瘤切除+左肺下葉后基底段切除+膈肌修補(bǔ)術(shù)，縱隔腫瘤完整切除，包膜完整，患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，未發(fā)生低氧情況。手術(shù)順利，手術(shù)歷時(shí)長(zhǎng)3h，術(shù)畢布比卡因脂質(zhì)體局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)中入量：晶體1800ml，代血漿1000ml，紅細(xì)胞4U，血漿400ml；出量：尿量700ml，出血1600ml。在手術(shù)結(jié)束前30min給予10ug舒芬太尼，術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，藥物配方：羥考酮30mg+舒芬太尼100ug+帕洛諾司瓊0.25mg+地塞米松10mg+0.9%氯化鈉注射液配制100ml，持續(xù)輸注速率1.5ml/h，單次0.5ml，鎖定時(shí)間15min，術(shù)畢換加強(qiáng)絲氣管導(dǎo)管7.0#，帶管返胸外ICU。

五、治療結(jié)果、隨訪及轉(zhuǎn)歸

術(shù)后第1d患者配合可，意識(shí)清，能按指令完成動(dòng)作，予以拔出氣管導(dǎo)管，給予止痛、護(hù)胃、吸痰、化痰等對(duì)癥治療，術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后第2d患者除胸部疼痛，余無不適，轉(zhuǎn)回普通病房。術(shù)后第7d復(fù)查CT及相關(guān)檢查，無特殊，術(shù)后第8d順利出院。目前患者已術(shù)后半年余，無術(shù)后并發(fā)癥。

孤立性纖維瘤（solitary fibrous tumor，SFT）是一種少見的、可發(fā)生在全身各個(gè)部位的、間葉來源的梭形細(xì)胞腫瘤，其影像學(xué)表現(xiàn)有一定特征，確診仍需結(jié)合病理及免疫組化。SFT良性及中間型多見，惡性少見，占15%~20%[4]，生長(zhǎng)緩慢，在臨床上多數(shù)為體檢或偶然發(fā)現(xiàn)局部無痛性腫塊，當(dāng)腫塊體積較大壓迫或累及周圍結(jié)構(gòu)時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀[5]。胸部以咳嗽、胸痛及呼吸困難為主。在各類手術(shù)中，縱隔巨大腫瘤手術(shù)因其創(chuàng)傷大、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，對(duì)麻醉管理提出的挑戰(zhàn)尤為嚴(yán)峻、因此須做到術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估、合理用藥，糾正可逆風(fēng)險(xiǎn)因素，提升患者氧供儲(chǔ)備；制定科學(xué)合理的麻醉方案，實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后加強(qiáng)鎮(zhèn)痛管理、氣道維護(hù)、通氣支持與營(yíng)養(yǎng)支持，全方位保障患者圍術(shù)期安全。

手術(shù)操作注意事項(xiàng)：巨大腫瘤因瘤體巨大，本身有壓迫心臟及血管情況，因此術(shù)中盡量減少對(duì)腫瘤的壓迫刺激，避免加重對(duì)心臟的壓迫；巨大腫瘤可采取分塊或整部分切除，可先從減輕心臟壓迫處開始；擺好體位快速開始手術(shù)，避免腫瘤壓迫心臟時(shí)間；腫瘤外侵與周圍重要組織器官分離困難者，避免盲目銳性切除或暴力分離，手術(shù)切口的選擇主要取決于腫瘤的大小和部位，以術(shù)野暴露充分，確保安全為原則。

麻醉實(shí)施：常規(guī)麻醉，胸廓前后徑下降，膈肌向頭側(cè)移動(dòng)，功能殘氣量和胸部容積減少，增加了胸腔的占位效應(yīng)。縱膈腫瘤血流豐富，瘤體相應(yīng)變大，對(duì)氣道及心臟壓迫作用增強(qiáng)；特別是使用肌松藥后，腫瘤周圍組織張力下降，血管、氣管受壓可發(fā)生血壓下降、出現(xiàn)窒息、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。本例患者腫瘤占據(jù)左側(cè)整個(gè)胸腔，采取左側(cè)臥位抬高頭側(cè)快速序貫誘導(dǎo)，麻醉時(shí)特殊體位，減輕腫瘤對(duì)血管、氣管、心臟等壓迫，可避免此類并發(fā)癥發(fā)生[6]。麻醉后緩慢擺放體位，體位擺好后盡快開胸，減少腫瘤對(duì)心臟等重要臟器的壓迫時(shí)間。本例患者的插管過程由操作熟練的麻醉醫(yī)生進(jìn)行操作，且一次性插管成功。在處理此類患者時(shí)，嚴(yán)格限制嘗試操作次數(shù)，如二次嘗試插管，應(yīng)在嘗試操作前評(píng)估氧儲(chǔ)備，對(duì)于存在呼吸困難或仰臥位不耐受患者，在誘導(dǎo)階段不建議使用肌松藥，本例患者術(shù)前無明顯癥狀，體位不受限，即采取了快速序貫誘導(dǎo)，避免腫瘤壓迫心臟遂選左側(cè)臥位抬高頭側(cè)。VDLT的外形與普通雙腔支氣管導(dǎo)管類似，但其導(dǎo)管末端有有一顆高清微型攝像頭，并通過數(shù)據(jù)線與外部LED顯示屏相連，插管過程可全程明視氣道情況，插管難度降低，對(duì)于麻醉醫(yī)生來說更加容易操作及掌握[7]。

術(shù)后處理：胸腔巨大腫瘤術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，手術(shù)創(chuàng)傷大，加上腫瘤切除后心肺長(zhǎng)期受壓狀態(tài)突然解除，易造成短期內(nèi)心肺功能異常，術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管返ICU，以利于患者度過術(shù)后危險(xiǎn)期；腫瘤對(duì)心臟血管較長(zhǎng)時(shí)間擠壓，加上術(shù)中大量出血、滲血，大量補(bǔ)液輸血，易并發(fā)術(shù)后左心衰竭。應(yīng)及時(shí)給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等處理，注意膠體液的補(bǔ)充；術(shù)后緩慢復(fù)張長(zhǎng)期受壓的肺并充足氧供，適當(dāng)控制胸腔引流，可有效預(yù)防復(fù)張性肺水腫，定期及時(shí)吸痰，嚴(yán)格限制補(bǔ)液量，糾正低蛋白血癥。

本例成功的經(jīng)驗(yàn)：（1）充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科討論，充分溝通制定方案。（2）精準(zhǔn)的術(shù)中管理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、關(guān)注手術(shù)進(jìn)度、出入量，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓皶r(shí)調(diào)整輸血輸液速度及麻醉藥物的調(diào)整，術(shù)中預(yù)判出血風(fēng)險(xiǎn)，提前輸血補(bǔ)液。本例患者因考慮腫瘤未進(jìn)行自體血液回收治療，若遇到其他疾病，可考慮自體血液回收。（3）完善的術(shù)后管理及多模式的鎮(zhèn)痛方案。

綜上所述，縱隔巨大腫瘤一經(jīng)確診，應(yīng)在充分術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備下制定詳細(xì)的麻醉及手術(shù)計(jì)劃，在無手術(shù)禁忌癥的情況下，應(yīng)盡早手術(shù)治療，避免延誤病情，手術(shù)治療才是提高患者高質(zhì)量生活的最佳手段。

參考文獻(xiàn)

[1]Azizi AH,Shafi I,Shah N,et al.Superior Vena Cava Syndrome.JACC Cardiovasc Interv.2020 Dec 28;13(24):2896-2910.

[2] Marx A,Chan JKC,Chalabreysse L,er al.The 2021 WHO Classification of Tumors of the Thymus and Mediastinum:What Is New in Thymic Epithelial,Germ Cell,and Mesenchymal Tumors?J Thorac Oncol.2022 Feb;17(2):200-213.

[3] 周振宇,譚鋒維,滕嘯,等.2022縱隔及胸壁腫瘤圍手術(shù)期及全程化綜合診治中國專家共識(shí)[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2023,30(03):325-332.

[4] 盧禮卿,張春芳,程遠(yuǎn)大.胸部特殊孤立性纖維瘤的外科治療[J].中國腫瘤臨床,2018,45(03):142-145.

[5] Ronchi A,Cozzolino I,Zito Marino F,et al.Extrapleural solitary fibrous tumor:A distinct entity from pleural solitary fibrous tumor.An update on clinical,molecular and diagnostic features.Ann Diagn Pathol.2018 Jun;34:142-150.

[6] 趙基鵬,楊勝男,熊添,等.側(cè)臥位可視喉鏡下行VivaSight雙腔支氣管插管的臨床研究[J].麻醉安全與質(zhì)控,2024,6(03):131-134.

[7] 杜素貞,王茜,馬洪濤,等.胸腔鏡手術(shù)中可視雙腔支氣管導(dǎo)管插管學(xué)習(xí)曲線的建立[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2021,23(05):58-60.

1.歡迎同行原創(chuàng)投稿，稿酬200元/篇

2.投稿＞3篇以上，優(yōu)先加入新青年高級(jí)技術(shù)群

3.投稿10篇以上成為新青年特約撰稿專家，獲得新青年終身VIP