保險公司常說的“非醫保不賠”真的合法嗎？保險拒賠律師何帆解讀

這兩萬三千塊的非醫保用藥，不在理賠范圍里，我們不賠！

交通意外做完手術，9.6萬的醫療費里差不多四分之一得自己出，去年張先生拿著理賠申請表，被保險公司這么一說，心里不太舒服。

好多人遇到這種情況，都會覺得“保險公司按條款來，只能自己認了”，可實際情況是：“非醫保用藥不賠”這個看似“應該的”條款很可能是無效的格式條款！

今天我們就用張先生的例子，分析法律對這類條款的認定邏輯，教你怎么用專業方法讓保險公司乖乖賠付。

案情簡介

2023年4月的一個周末，張先生駕駛著自己的車輛攜家人前往郊外游玩，于一處環島路口與一輛闖紅燈的貨車發生碰撞，劇烈的撞擊致使張先生右腿粉碎性骨折，隨即被緊急送往醫院救治，醫生表示，若要恢復良好并減少后遺癥，需使用進口鋼板以及特殊的消炎藥，而這些材料和藥物不在醫保范疇內。

為使腿能正?？祻蛷埾壬庵委煼桨缚沙鲈航Y算時9.6萬醫療費用令他意外其中2.3萬是是非醫保用藥及進口器械費用張先生憶起投保機動車綜合商業保險含第三者責任險與醫療費用賠付遂趕忙整理病歷、費用清單、藥品明細向保險公司提交全額理賠申請。

但保險公司的回應讓他很失望：“按照保險合同規定，非醫保用藥不在賠償范圍，我們只能承擔7.3萬醫保內的費用，剩下的2.3萬得你自己出。"

張先生又急又疑惑，說：“用藥和器械都是醫生根據病情定的，我也沒選擇的份兒，憑啥不賠?"

他多次和保險公司溝通，對方要么拿合同條文當借口，要么說這是行業通例，就是不肯讓步。

看著手里的巨額自付單據，張先生很無奈，后來經朋友推薦找到我，想弄明白“非醫保用藥不賠”到底合不合法，自己的2.3萬能不能要回來。

何帆律師解讀

接手張先生的案子之后，我馬上抓住了核心爭議：保險公司的“非醫保用藥不賠”條款是否具有法律效力？要解決這個問題，需嚴格依照《保險法》對格式條款的規定來辦。這也是許多人被“條款圈套”欺騙的關鍵，更是讓張先生讓保險公司心服口服的關鍵所在。

首先要明確，“非醫保用藥不賠”是典型的免去保險人義務的格式條款，依據《保險法》第十七條第二款此類條款生效需達成“雙重義務”：其一為“提示義務”需將條款置于合同顯眼之處以加粗、標紅、彈窗等方式使投保人得以看見；其二乃“明確說明義務”要主動向投保人闡釋“何為非醫保用藥”“不賠對理賠金額有何影響”令投保人知曉條款之后果。

少一個義務，條款就無效。我找張先生找出保險合同，發現“非醫保用藥不賠”這一條款藏于“醫療費用賠償范圍”那部分的小字中，字體與其他內容相同，未加粗；張先生稱投保時業務員跟他說“醫療費用能全額賠”，根本沒提及“非醫保不賠”，甚至沒讓他看完完整條款，只讓他在最后一頁簽了名。此事表明保險公司連最基本的“提示責任”都未履行，這樣該條款從一開始就不生效。

更重要的是，就算條款有提示，還要看“合不合理”。

我過去在法院擔任員額法官，經手過好幾十樁“非醫保用藥拒賠”的保險糾紛案件，知曉法院的裁判門道，會著重去查“非醫保用藥有沒有醫療必需性。

要是醫生根據病情判斷，非醫保藥物屬于“治療必需、沒有醫保替代藥物”，那就算條款有提示，保險公司也不能拒賠——因為保險的本質是“保障風險”，不是“限制必要醫療”。

就像之前審理的一個案子，被保人因為車禍需要用進口凝血藥物，醫保里沒有替代的，保險公司拿“非醫?！碑斃碛删苜r，最后法院判保險公司敗訴，原因就是用藥是必要的，條款不能排除合理的醫療需求。

談及張先生的案件，我們做了一件重要之事：讓主治醫生開具《用藥必要性證明》，明確寫明“進口鋼板生物相容性佳，適用于粉碎性骨折的患者，可降低術后感染風險；非醫保消炎藥物針對患者過敏體質，醫保中同類藥物或許會引發過敏反應，所以使用該藥具有醫學上的必要性，不存在合適的替代方案。

拿著這份證明，再加上“條款沒提示說明”的實際情況，我們向保險公司給出法律分析意見，指出它拒賠的原因既沒有法律依據，還違背保險保障的本質。

最后保險公司意識到自己的問題，既不能證明履行了提示說明的職責，也不能否認用藥的必要性，最后只能同意全額補償9.6萬醫療費，其中包括2.3萬非醫保的費用。

碰到“非醫保用藥不賠”這類情況，別馬上妥協，先仔細查看條款中有無相關提示說明，然后找醫生確認用藥是否確實必要，把這兩步做好，就能識破保險公司拿“條款”當借口的那套做法.

簡單的說，“非醫保用藥不賠”屬免責類格式條款，需顯著提示并明確說明才具法律效力；若用藥有醫療必要性且保險公司未盡提示說明義務，該條款無效力，保險公司應全額理賠，關鍵是要證明保險公司未履行提示義務且用藥有必要性，以此反駁其拒賠理由。

類似案例

不過不是所有“非醫保用藥拒賠”的案子保險公司都會輸，我之前在判決文書網上看到過一個案件，結果和張先生案子的結果完全不一樣，這能讓大家更清楚地明白“條款效力”的范圍。

在那個案件中，被保人李先生投保時，保險公司將“非醫保用藥不賠”條款以加粗紅色字體單獨列于“免責條款聲明頁”，并讓李先生在該頁單獨簽字，簽字內容為“已閱讀并領會非醫保用藥不賠條款及法律后果”；投保后保險公司通過電話回訪，再次確認李先生知曉該條款，且有錄音記錄。

后來李先生出了車禍受傷，用了非醫保的藥，保險公司不給賠，李先生就去起訴，法院審理后認為，保險公司已經好好盡到提示說明的義務了，條款內容也清楚，最后就支持了保險公司不賠的決定。

同樣是“非醫保用藥不賠償”，為啥結果不一樣？

核心就在“保險公司是否盡到雙重義務”

張先生的案子屬于“條款中有小字，沒有向他人明確說明”的情況李先生的案子則是“條款醒目、單獨簽了字、還通過電話予以確認”。這也說明，法律一方面要保護投保人的權益，防止保險公司暗中做些不透明的操作；另一方面必須尊重那些“雙方已清楚約定”的有效條款，關鍵就在于，保險公司有沒有“提前把規則講得清清楚楚、做到位”

結語

生病受傷本就夠讓人難受的，若再因“非醫保用藥不予賠付”的條款影響理賠，那真是雪上加霜，許多人覺得“條款寫了就得認可”，卻不知法律早已給格式條款劃定了“紅線”沒提示、沒解釋的條款，不管怎么寫都不算數；該有的醫療需求，無論怎么限定都得賠付。

若遇保險公司以非醫保用藥為由不予賠付的情況，不清楚條款是否生效，有醫生開具的證明卻不知如何運用。莫慌，何帆律師可幫你分析條款中提示說明責任是否履行；還會教你如何讓醫生開具用藥必要性證明，梳理關鍵證據；也會陪同你與保險公司溝通，以法律邏輯拆解其條款中的借口。