上海
在醫院日常質量管理工作中，你是否也曾遇到過類似的問題：
- 上級醫師查房次數如何統計？
- 非計劃手術率怎么抓取？
- 死亡討論與死亡記錄時間沖突怎么辦？……
我們整理了一線醫務、質控人員在工作中提出的35個真實問題與專業解答，涵蓋臨床診療、病歷文書、用藥用血、指標管理、制度執行等多個方面，希望能為你提供一些參考與啟發。
一、臨床診療與查房規范
1. 查房頻次與記錄
Q：上級醫師查房頻次在病歷中如何體現？病情穩定的患者，是否每次查房都要記錄？
A：首次主治、副主任醫師查房必須記錄。之后若病情穩定，可每3天記錄一次病程，依次涵蓋住院醫、主治、副主任醫的查房內容。病情變化時應隨時記錄。查房頻次的要求是行為規范，不要求每次都必須單獨書寫病程。
Q：如果我是副主任醫師，但擔任管床醫生，該如何體現三級查房？
A：三級查房的核心是“三個不同級別的醫師參與”。即使您是副主任醫師，若作為管床醫生，仍需有其他主治醫師、副主任或主任醫師對患者進行查房并記錄。
2. 手術與圍術期管理
Q：非計劃手術率如何抓取？
A：若有結構化病歷系統，可從首程診療計劃中抓取手術信息，與HIS系統中實際執行手術進行比對。若無系統支持，可每月抽查10%的手術病歷進行手工統計。
Q：四級手術術前交接班如何執行？
A：建議在手術前一日夜班交接時，值班醫生與接班醫生在床旁進行交接，重點交接術前情況是否影響手術。交接內容可在科室交接班記錄本中標注，無需單獨設冊。
Q：外請專家手術，術前討論和術后查房如何體現？
A：專家應參與術前討論，可線下或線上進行，建議留存影像資料。術后查房應在病程中客觀記錄專家參與情況。
二、病歷書寫與病例討論
1. 病程記錄與查房書寫
Q：一級護理患者必須每日記錄病程嗎？
A：病程記錄頻次應根據病情決定，與護理級別無必然聯系。病情穩定者可3天記錄一次。
Q：術后患者直接入ICU復蘇，是否算轉科？
A：需明確ICU是否承擔復蘇室職能。若是，按復蘇記錄處理；若病情需要轉入ICU治療，則按轉科流程，書寫轉入轉出記錄。
2. 病例討論與記錄歸檔
Q：死亡記錄要求24小時內完成，死亡討論在一周內完成，若診斷不一致怎么辦？
A：死亡病歷在歸檔前可正常修改。死亡討論結束后，應將討論結論記入病歷，可采用專門病程或專頁形式。病歷復印應在死亡討論完成并歸檔后進行。
Q：疑難病例討論、會診意見是否需要寫入病歷？
A：需要。會診意見及執行情況應記入病程記錄；疑難病例討論結論也應記入病歷，具體形式可由醫院制定。
三、用藥、用血與安全預警
1. 抗菌藥物管理
Q：特殊使用級抗菌藥物會診有人數要求嗎？
A：由醫院自行規定。一般請一名具備資格的專家會診即可，專家應來自感染相關核心科室并具有高級職稱。
2. 臨床用血規范
Q：輸血記錄和效果評價該如何記錄？
A：輸血過程應在結束后24小時內記錄，包括臨床癥狀與體征變化。實驗室結果出來后可在病程中補充。每次輸血均應進行評價，不建議合并記錄。
Q：輸血前檢測如果近期已做，是否可以免做？
A：若近期已完成相關檢測，可將檢驗結果附入病歷保存，具體間隔時間可根據臨床實際情況評估。
3. 危急值處理
Q：門診危急值如何登記？聯系不上患者怎么辦？
A：門診應建立危急值登記本，誰接獲、誰記錄。若患者預留信息錯誤，需嘗試多種途徑聯系，必要時可尋求警務協助。
制度執行離不開理解與共識。在實際工作中，類似困惑常源于規范標準與臨床實際間的張力。正如康程醫管陳俊凱老師所言：“這些提問真實反映了制度落地中的‘最后一公里’難題。質量管理不是機械執行條文，而是在規范與實效之間找到平衡。關鍵在于建立閉環——從數據監測、行為規范到持續改進，讓制度真正服務于臨床、賦能于患者。”
四、指標統計與數據管理
1. 手工統計方法
Q：手工統計指標（如查房規范率、非計劃手術率）應抽查多少病歷？
A：一般建議按月抽查10%的病歷。手工統計雖耗時，但能有效反映問題，可結合信息系統逐步實現自動抓取。
2. 手術分級與上報
Q：醫院自定手術分級目錄與國家考核目錄不一致怎么辦？
A：國家考核按手術編碼抓取數據，醫院管理可按自定目錄執行。病案首頁填寫應遵循本院目錄，確保手術名稱與編碼對應正確即可。
3. 時間類指標計算
Q：危急值報送時間如何統計？
A：可統計從報告到臨床接獲的時間差，取中位數進行分析，避免極端值影響。
五、制度執行與委員會運作
1. 多科室協作
Q：醫院質量管理委員會成員如何組成？需要所有科室主任參加嗎？
A：委員會成員應包括醫務、質控、護理、院感、藥劑、設備、工程及臨床醫技科室代表，一般15–21人為宜。臨床醫技科室可選擇主要科室參加，無需全部納入。
2. 授權與替代機制
Q：科主任不在時，如何主持術前討論？
A：醫院應建立臨時替代制度，明確科主任缺席時由誰授權代行職責，通常由高級職稱醫師承擔。
3. 新技術項目管理
Q：新技術新項目的四年周期如何理解？
A：例如上報2025年數據，則以2022年已開展的項目為基數，逐年統計進展與成效。
這些來自實際工作的疑問，既反映出醫療質量管理的細致與復雜，也體現了醫護人員在規范與務實之間的不斷平衡。
制度是框架，執行是藝術。如何在符合規范的同時減輕臨床負擔，是每一位管理者需要持續思考的命題。
如果你也有類似的困惑或經驗，歡迎在評論區交流分享。
我們下期問答再見！
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